《醫述》~ 卷十一·雜證匯參 (40)
卷十一·雜證匯參 (40)
1. 心胃痛
五臟之滯，皆為心痛。腎心痛者，多由陰火上衝。胃心痛者，多由停滯。脾心痛者，多由寒逆中焦。肝心痛者，多由木火之郁，病在血分。肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分。知其在氣則順之，在血則行之，鬱則開之，滯則通之，火多實則或散、或清，寒多虛則或溫、或補。必真心痛也，乃不可治。否則，但得其本，則必隨手而應也。（張路玉）
凡心痛乃包絡病，不在心也。或因君火衰微，大寒觸犯，抑或瘀血衝心，卒然大痛無聲，舌青氣冷，汗出不休，手足青冷過節，此為真心痛。旦發夕死，夕發旦死。若不忍坐視，或使心經寒散，亦可死中求活：用豬心湯煎麻黃、桂、附、乾薑。如面無青色，四肢不厥，痛亦不至無聲，則非真心痛。或寒、痰、蟲、食，上干包絡，各從其類，審脈用藥。（沈金鰲）
厥心痛一證，古人辨論者，多且精矣！茲不復贅。但厥心痛與胃脘痛，情狀似一，而證實有別。世人因《內經》胃脘當心而痛一語，往往混視。不知厥心痛為五臟之氣厥而入心包絡，胃實與焉。則心痛與胃痛，不得不各分一門。案中聞雷被驚者，用逍遙散去柴胡，加鉤藤、丹皮治之；以其肝陽上逆，不容升達，為之養血以平調也。
積勞損傷者，用歸、鹿、薑、桂、桃仁、半夏治之；以其勞傷血痹，無徒破氣，為之通絡以和營也。脾厥心痛者，用良薑、薑黃、茅朮、丁香、草果、厚朴治之；以其脾寒氣厥，病在脈絡，為之辛香以開通也。重按而痛稍衰者，用人參、桂枝、川椒、炙草、白蜜治之；以其心營受傷，攻劫難施，為之辛甘以化陽也。○陽明乃十二經脈之長，其作痛之因甚多。
蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易。習俗辛香溫燥，不容一例而施。然其要在初病在經，久痛入絡。以經主氣，絡主血，凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣、辛柔和血之法，實為必然之理。又如飽食痛甚，得食痛緩，有宜補、不宜補之分。寒、溫兩法，從乎喜暖、喜涼；滋、燥之殊，詢其便澀、便滑。
至於飲停必吞酸，食滯當噯腐。厥氣無形，瘀傷有象。蛔蟲動擾，痛而吐沫。痰濕壅塞，吐而脈滑。營氣兩虛，𩞄辣動悸。肝陽沖剋，煩渴嘔逆。陰邪之勢，其來必速；鬱火之患，由漸而劇。（《臨證指南》）
胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者。然因食、因寒，亦無不皆關於氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主。食滯者兼乎消導，寒滯者兼乎溫中。（張景岳）
胃脘痛大率氣、食居多，不可驟用補劑。蓋補之則氣不通而痛愈甚。若曾服攻擊之品，屢發屢攻，漸至脈大空虛者，又當培補。蓋脾得補而氣自運，痛自緩。此虛實之分也。（《證治匯補》）
白話文：
所有臟腑氣機阻滯，都可能導致心痛。腎臟引起的心痛，多是因為陰虛火旺向上衝逆；胃引起的心痛，多是因為食物停滯；脾引起的心痛，多是因為寒邪使中焦氣機逆亂；肝引起的心痛，多是因為肝氣鬱結化火，病變在血分；肺引起的心痛，多是因為上焦氣機不清暢，病變在氣分。知道病在氣分就應疏理氣機，病在血分就應活血化瘀，氣機鬱結就應疏通，氣機阻滯就應通暢。火熱實證就應疏散或清泄，寒邪虛證就應溫補。如果真是心臟本身的疼痛，那就難以醫治。否則，只要找到病因，就能手到病除。
一般來說，所謂心痛其實是心包絡的病變，並不是心臟本身的問題。有時是因為心陽虛衰，被寒邪侵襲，或是因為瘀血衝擊心包絡，突然劇痛，發不出聲音，舌頭發青，身體發冷，冷汗不止，手腳冰冷超過關節，這才是真正的心痛。這種情況往往早晨發病晚上就會死亡，晚上發病隔天早晨就會死亡。如果實在不忍心看著病人這樣，可以用溫散心經寒邪的方法，或許能死中求活：用豬心湯煎麻黃、桂枝、附子、乾薑服用。如果病人臉色不青紫，四肢沒有冰冷，疼痛時還能發出聲音，那就不是真正的心痛。其他像是寒邪、痰、蟲積、食物積滯等，影響到心包絡的，應當按照它們各自的病因，審察脈象來用藥。
關於厥心痛這種疾病，古人的辨證論述已經很多而且很精闢，這裡不再重複。只是厥心痛和胃脘痛，情況看似一樣，但實際上證候有區別。世人因為《內經》說「胃脘當心而痛」，往往混淆它們。其實厥心痛是五臟的氣機逆亂進入心包絡，而胃病只是其中一部分。所以心痛和胃痛必須分開來討論。案例中提到因為聽到雷聲受到驚嚇而心痛的，可以用逍遙散去掉柴胡，加上鉤藤、丹皮來治療，是因為肝陽上逆，不能疏洩，所以要用養血來平息肝陽。
因為積勞成疾導致的損傷，可以用當歸、鹿茸、生薑、桂枝、桃仁、半夏來治療，是因為勞累損傷導致血脈瘀阻，不能一味地破氣，所以要用活絡來調和營血。因為脾寒氣機逆亂導致的厥心痛，可以用高良薑、薑黃、茅朮、丁香、草果、厚朴來治療，是因為脾寒導致氣機逆亂，病變在脈絡，所以要用辛香藥物來疏通氣機。按壓疼痛會稍微減輕的，可以用人參、桂枝、川椒、炙甘草、白蜜來治療，是因為心氣受損，不能用攻伐的藥物，所以要用辛甘的藥物來化生陽氣。陽明經是十二經脈之首，引起疼痛的原因有很多。
胃是水穀精微匯集的地方，是重要的交通樞紐，最容易發生病變。人們習慣用辛辣溫燥的藥物，不能一概而論。但總的來說，剛開始發病時病在經絡，久痛則深入絡脈。經絡主氣，絡脈主血，如果氣機長期阻滯，血脈也會受影響，循行的脈絡自然會瘀阻，所以用辛香藥物來理氣、用辛柔藥物來調和血脈的方法，是必然的道理。另外，像是吃飽了飯疼痛加劇，吃了東西反而疼痛減輕的，就有應該補和不應該補的區別。治療方法上的寒熱，應該根據病人喜溫暖或喜涼爽來決定；滋潤或乾燥，應該詢問病人大便是否乾澀或滑利。
至於因飲水停滯而引起的，一定會吞酸；因食物積滯而引起的，一定會噯出腐敗的味道。氣機逆亂是無形的，而瘀傷是有形的。蛔蟲擾動會引起疼痛並且吐沫。痰濕壅塞會引起嘔吐，脈象滑。營氣虛弱會引起心悸。肝陽上衝會引起煩渴嘔吐。陰邪致病來勢很快，而鬱火為患是逐漸加劇的。（《臨證指南》）
胃脘痛的病症，大多是因為飲食、寒邪、或氣機不順引起的。然而，飲食和寒邪，也都會影響到氣機。因為食物積滯就會導致氣機阻滯，寒邪停留就會導致氣機凝滯。所以治療疼痛的關鍵，是要辨別病因是屬於實邪，都應該以調理氣機為主。因食物積滯引起的，應該兼顧消食導滯；因寒邪引起的，應該兼顧溫中散寒。（張景岳）
胃脘痛大多是氣滯和食積引起的，不能馬上用補藥。因為補藥會使氣機更加不通暢，疼痛反而會加劇。如果曾經服用過攻伐的藥物，導致病情反覆發作，並且脈象變得空虛，這時就應該用補藥。因為脾胃得到補益，氣機就能正常運轉，疼痛自然就會緩解。這就是虛證和實證的區別。（《證治匯補》）