《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (9)
卷七·雜證匯參 (9)
1. 郁
經義
諸氣膹郁，皆屬於肺。○木鬱達之，火鬱發之，土鬱奪之，金鬱泄之，水鬱折之。然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之。（《素問》）
哲言
流水不腐，戶樞不螻，動也。形氣亦然，形不動，則精不流，精不流，則氣鬱矣。（《呂氏》）
郁者，結聚而不得發越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常，而病作矣。（滑伯仁）
氣血沖和，百病不生，一有怫鬱，百病生焉。其因有六：曰氣，曰濕，曰熱，曰痰，曰血，曰食。氣鬱則生濕，濕鬱則成熱，熱鬱則成痰，痰鬱則血不行，血鬱則食不化，六者相因為病也。○氣鬱者，胸脅疼痛，其脈沉澀。濕鬱者，關節疼痛，天陰則發，其脈沉細。熱鬱者，瞀悶煩心，小便赤澀，其脈沉數。
痰鬱者，動則喘急，脈沉而滑。血鬱者，四肢無力，能食便血，脈沉而芤。食鬱者，噯酸腹滿，不能飲食，右脈緊盛。或七情之抑鬱，或寒熱之交侵，或雨濕之浸淫，或酒漿之積聚，而成郁疾；又如熱鬱而成痰，痰鬱而成癖，血鬱而成瘕，食鬱而成痞滿，此必然之理也。（朱丹溪）
有本氣自鬱而生病者：心鬱則昏昧健忘；肝鬱則脅脹噯氣；脾鬱則中滿不食；肺鬱則乾咳無痰；腎鬱則腰脹淋濁，不能久立，膽鬱則口苦晡熱，怔忡不定。（《證治匯補》）
七情不快，郁久成病：或為虛怯，或為噎隔，或為痞滿，或為腹脹，或為脅痛；女子則經閉墮胎，帶下崩中。可見百病兼郁如此。（何伯齋）
補編
木鬱達之，謂吐之令其條達也。火鬱發之，謂汗之令其疏散也。土鬱奪之，謂下之令無壅滯也。金鬱泄之，謂滲泄解表，利小便也。水鬱折之，謂抑之制其沖逆也。（王太僕）
郁者，鬱塞不通也。一有所郁，通之而已。《經》有五法，皆所以通之，特其所以通之之法不一也。如條達者，木之性也。木性受郁，則不能條達矣。枝葉過密，而蟲轉生，因而枯瘁，非芟之、剔之，不順其性也，故《經》言達之。達之者，伐肝即所以補肝也。炎上者，火之性也，火性受郁，則不能炎上矣。
如嗚灰堆然，盦則火氣不升而將熄矣，非撥之、吹之，不順其性也，故《經》言發之。發之者，升散無取乎逆折也。至於土鬱，如徑之塞，如山之崩，而礙往來，非畚插除之不可也，故《經》言奪之。若夫金鬱，如鑄鐘及鳴鉦然，失於過厚者，則無聲，必須刮磨，然後應律，故《經》言泄之。或開肺竅，或通汗孔，或利水道，皆所以泄之也。
水性流行，本當無郁，或堤防阻焉，汙穢塞焉，慮其橫決，多其曲折以緩之，言分消也。汗、下、利酌而用之，不拘一法也。（《醫參》）
《內經》「木鬱達之」五句，治郁之法也；「然調其氣」一句，治郁之餘法也；「過者折之」三句，調氣之餘法也。夫五法者，《經》雖為病由五運之郁所致而立，然擴而充之，則未嘗不可也。且凡病之起，多由乎郁；郁者，滯而不通之義。或因所乘而為郁，或不因所乘，而本氣自郁，皆郁也，豈惟五運之變，能使然哉！木鬱達之；達者，通暢之也。
如肝性急，怒氣逆，胠脅或脹，火時上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發之藥，加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為飧泄，及不因外風之入，而清氣在下為飧泄者，則以輕揚之劑，舉而散之。此皆達之之法也。王氏謂吐之令其條達，為木鬱達之。
東垣謂食塞胸中，食為坤土，胸為金位，金主殺伐，與坤土俱在於上而旺於天，金能剋木，故肝木生髮之氣，伏於地下，非木鬱而何？吐去上焦陰土之物，木得舒暢，則鬱結去矣，此木鬱達之也。竊意王氏以吐訓達，不能使人無疑。以為肺金盛而抑制肝木歟？則瀉肺氣舉肝氣可矣，不必吐也。
以為脾胃濁氣下流，而少陽清氣不升歟？則益胃升陽可矣，不必吐也。雖然木鬱固有吐之之理，今以「吐」字總該「達」字，則凡木鬱皆當用吐矣，其可乎哉？至於東垣所謂食塞肺分，為金與土旺於上而剋木，又不能使人無疑。夫金之剋木，五行之常道，固不待夫物傷而後能也。
且既為物所傷，豈有反旺之理？若曰吐去其物，以伸木氣，乃是反為木鬱而施治，非為食傷而施治矣。夫食塞胸中而用吐，正《內經》所謂其高者因而越之之義耳，恐不勞引木鬱之說以汩之也。火鬱發之；發者，汗之也，升舉之也。如腠理外閉，邪熱怫鬱，則解表取汗以散之。
又如龍火鬱甚於內，非苦寒沉降可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，如升陽散火湯是也。此皆發之之法也。土鬱奪之；奪者，攻下也，劫而衰之也。如邪熱入胃，用鹹寒之劑，以攻去之。又如中滿腹脹，濕熱內甚，其人壯氣實者，則攻下之。其或勢盛而不能頓除者，則劫奪其勢而使之衰。
又如濕熱為痢，有非輕劑可治者，則或攻或劫，以致其平。此皆奪之之法也。金鬱泄之；泄者，滲泄而利小便也，疏通其氣也。如肺金為腎水上源，金受火爍，其令不行，源鬱而滲道閉矣，宜肅清金化滋以利之。又如肺氣膹郁，胸滿仰息，非利肺氣不足以疏通之。此皆泄之之法也。
王氏謂滲泄解表利小便，為金鬱泄之。夫滲泄利小便，固為泄金鬱矣，其「解表」二字，莫曉其意，得非以人之皮毛屬肺，其受邪為金鬱，而解表為泄之乎？竊謂如此，則凡筋病便是木鬱，肉病便是土鬱耶？且解表間於滲泄、利小便之中，是滲泄、利小便為二治矣。若以滲泄為滋肺生水，以利小便為直治膀胱，既責不在肺，何為金鬱乎？是亦不通。
故予易之曰：滲泄而利小便也。水鬱折之；折者，制御也，伐而挫之，漸殺其勢也。如腫脹之病，水氣淫溢，而滲道以塞。夫水之所不勝者土也，今土氣衰弱，不能制之，故反受其侮，治當實其脾土，資其運化。俾土可以制水而不敢犯，則滲道達而後愈也。或病勢既旺，非上法所能遽制，則用滲水之藥，以伐而挫之；或去菀陳莝、開鬼門、潔淨府，三治備舉迭用，以漸平之。王氏所謂抑之，制其沖逆，正欲折挫其氾濫之勢也。
夫實土者守也，泄水者攻也，兼三治者，廣略而決勝也，雖俱為治水之法，然不審病之虛實、久近、淺深，雜焉而妄施之，其不傾踣者寡矣。且夫五郁之病，固有法以治之矣，然邪氣久客，正氣必損；今邪氣雖去，正氣豈能遽平？苟不平調正氣，使各安其位，復其常於治郁之餘，則猶未足以盡其妙。故又曰：然調其氣，苟調之而其氣猶或過而未服，則當益其所不勝以制之。
如木過者，當益金，金能制木，則木斯服矣。所不勝者，所畏者也。故曰：過者折之，以其畏也。夫制物者，物之所欲也；制於物者，物之所不欲也；順其欲則喜，逆其欲則惡。今逆之以所惡，故曰，所謂瀉之。王氏以咸瀉腎、酸瀉肝之類為說，未盡厥旨。（王安道）
《經》云：木鬱達之。釋者以達為宣吐；又云，用柴胡、川芎條達之。愚謂此不過隨文訓釋，而於達之之意，猶有未盡。夫木鬱即肝鬱也。《素問》云：治病必求其本。郁證之起，必有所因，求其所因而治之，則鬱自解；郁解，而達自在其中矣。矧木鬱之證，婦人居多，其情性偏執；肝病變幻多端，總宜從其性，適其宜，而致中和，即為達也。彼若吐若升，止可以言實，未可以言虛。
今人柔脆者恆多，豈可概施升吐哉？若火土金水四郁，古人註釋，雖於經義未悖，然亦止可以言實、言外因，未可以言虛、言內因也。蓋因郁致疾，不特外感六淫，而於情志為更多，治當求其所因，則鬱自解；郁解，則發、奪、泄、折，俱在其中矣。因者，病之本；本之為言，根也，源也。
（《吳醫匯講》）
木鬱宜達。若氣陷不舉者，發即達也；氣壅不開者，奪即達也；氣秘不行者，泄亦達也；氣亂不調者，折亦達也。火鬱當發。若元陽被抑，則達非發乎？臟腑留結，則奪非發乎？膚竅閉塞，則泄非發乎？津液不化，則折非發乎？且奪者，挽回之謂，大實，非大攻不足以蕩邪；大虛，非大補不足以奪命，是皆所謂奪也。折者，折中之謂，火實則陽亢陰虛，火虛則氣不化水，製作隨宜，是皆所謂折也。
○凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而鬱也。至若情志之郁，則總由乎心，此因鬱而病也。第自古言郁者，但知解鬱順氣，通作實邪論治，茲予辨其三證，庶可無誤。蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂鬱。如怒郁者，方其大怒氣逆之時，則實邪在肝，多見氣滿腹脹，所當平也。
及其怒後而逆氣已去，惟中氣受傷矣，既無脹滿疼痛等證，而或為倦怠，或為少食，此以木邪剋土，損在脾矣。是可不知培養而仍加消伐，則所伐者其誰乎？此怒郁之有先後，亦有虛實，所當辨治者如此。○又若思郁者，則惟曠女嫠婦，及燈窗困厄，積疑任怨者皆有之。思則氣結，結於心而傷於脾也。
及其既甚，則上連肺胃，而為咳喘，為失血，為隔噎，為嘔吐；下連肝腎，則為帶濁，為崩淋，為不月，為勞損。若初病而氣結為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者，非情不解，其在女子，必得順遂而後可釋；或以怒勝思，亦可暫解。其在男子，使非有能屈能伸，達觀上智者，終不易卻也。
○又若憂鬱者，多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致者。蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺；驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎。此其慼慼悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷，凡此皆陽消之證，尚何實邪？而再加解散，其與鷺鷥腳上割股者，何異也！（張景岳）
東方生木，木者生生之氣，木鬱則火亦郁矣。火鬱則土鬱，土鬱則金鬱，金鬱則水鬱，此五行相因，自然之理。予以一方治其木鬱，而諸郁皆愈。一方者何？逍遙散是也。方中柴胡、薄荷二味最妙，蓋木喜風，風搖則舒暢。甚者加黃連以治心火；吳萸氣臊，肝之氣亦臊，同氣相求，而佐金以制木，此左金之所以得名也。然猶未也。
一服之後，繼用六味地黃湯，加柴胡、芍藥以滋腎水，俾水能生木。逍遙散，風以散之也；地黃湯，雨以潤之也。木火之郁既舒，木不剋土，土亦滋潤，無燥熇之病，金水自相生矣。予謂一法可通五法者如此，豈惟是哉！推之大之，其益無窮。凡寒熱往來，似瘧非瘧，吐酸嘈雜，胸胠脅痛，小腹脹悶，黃疸瘟疫，疝氣飧泄等證，皆對證之方也。
推而至於傷風、傷寒、傷濕，除直中外，凡外感者，俱作郁看，以逍遙散加減出入，無不獲效。如小柴胡湯、四逆散、羌活湯，大同小異，然不若此方之響應也。神而明之，變而通之，存乎人耳！（《趙氏醫貫》）
《內經》論「木鬱達之」五句，治郁之法最詳。所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降，皆出於肺，使太陰失治節之令，不惟生氣不升，收氣亦不降，上下不交，而鬱成矣。故《經》云：太陰不收，肺氣焦滿。又云：諸氣膹郁，皆屬於肺。然肺氣之布必由胃氣之輸，胃氣之運必本三焦之化，甚至為痛、為嘔、為脹、為利，莫非胃氣不宣，三焦失職所致。故五郁之中，金木尤甚。
前人用逍遙散調肝之郁，兼清火滋陰；用瀉白散清肺之郁，兼潤燥降逆。要以木鬱上衝即為火，金鬱斂澀即為燥也。（季楚重）
郁之為病，非止一端：有郁久而生病者，有病久而生郁者，有誤藥而成郁者。故凡病屬郁，古人立越鞠丸以治之。王節齋云：氣虛者，兼用四君；血虛者，兼用四物；挾痰者，兼用二陳，得其要矣。（羅赤誠）
郁證，多緣於志慮不伸，氣先受病，故越鞠、四七，始而立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼朮、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設也。然郁證多患於婦人，《經》謂二陽之病發心脾，及思想無窮，所願不得，皆能致病。為證不一：或發熱頭痛者有之，喘嗽氣乏者有之，經閉不調者有之，狂癲失志者有之，火炎失血者有之，骨蒸勞瘵者有之，䘌疽生蟲者有之。治法總不離乎逍遙、歸脾、左金、越鞠、四七等方，參究新久虛實選用。
（張路玉）
歸脾湯，治脾而開鬱；逍遙散，治肝而疏郁，二方為治郁妙劑，他藥恐消耗元氣，宜慎用之。（《折肱漫錄》）
郁證主於開鬱，開鬱不過行氣，行氣則用香燥。然有香燥過多，因而竅不潤澤，氣終不行，郁終不開者，宜用養血藥以潤其竅，利其經，香附、川芎不足恃也。（吳篁池）
治郁之法，多以調中為要者，蓋脾胃居中，心肺在上，腎肝處下，四臟所受之邪過於中者，中先受之。況飲食不節，寒暑不調，停痰積飲，而脾胃亦先受傷，所以中焦致郁恆多也。治宜開發運動，鼓舞中州，則三陰、三陽之郁，不攻自解矣。（《證治匯補》）
《經》言五郁之發，乃因五運之氣太過不及，遂有勝復之變。由此觀之，天地且有郁，況於人乎！故六氣著人，皆能鬱而致病。如傷寒之邪鬱於營衛，暑濕之蘊於三焦，疫邪之客於膜原，風、寒、濕三氣，雜感而成痹證。總之，邪不解散即謂之郁，此外感六氣而成者也。七情之郁，如思傷脾、怒傷肝之類，其原總由於心，情志不遂，則鬱而成病，其證心脾肝膽為多。治有清泄上焦鬱火，或宣暢少陽，或開降肺氣，及通補肝胃、泄膽補脾、宣通脈絡諸法。
若熱鬱至陰，則用鹹補苦泄。夫鬱則氣滯，久必化熱，熱鬱則津液耗而不流，升降之機失其常度，初傷氣分，久延血分，而為郁勞沉疴。用藥以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補，此治療之大法也。且鬱則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑，必有不舒之證。蓋氣本無形，鬱則氣聚，似有形而實無質，如胸膈似阻，心下虛痞，脅脹背脹，脘悶不食，氣瘕攻衝，筋脈不舒等候。醫家誤認有形之滯，破氣攻削，迨至愈治愈劇，轉方又屬呆補，此不死於病，而死於藥矣。
不知情志之郁，由於隱曲不伸，故氣之升降開闔，樞機不利，雖《內經》有泄、折、達、發、奪五郁之治，猶慮難全。故《疏五過論》有嘗富後貧，故貴脫勢，總屬難治之例。蓋郁證全在病者能移情易性，醫者構思靈巧，不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長，庶幾幸成。若必欲求十全之治，則惟道家有言，欲要長生，先學短死，此乃治郁之金丹也。
（《臨證指南》）
諸病久則氣滯血凝而成鬱結，治之各因其證，兼以解鬱，鬱滯一開，則氣血通暢，而諸病自愈矣。今醫治久病，每用本病之藥而不效者，皆郁之故也。醫不悟此，妄變他方，愈變愈訛，而病劇矣。此郁之治，當熟知也。（徐春甫）
脈候
鬱火脈，極難看，大抵多弦澀凝滯，緣火不透發，則經脈俱為所遏，故多沉伏不出耳。（《己任編》）
凡沉細脈，人皆以為寒，或見其體弱，又誤認為虛，不知郁脈沉細，前人已言之矣。（方星岩）
古人皆以結、促為郁脈，使必待此而後為郁，則鬱證不多見矣。凡診郁證，但見氣血不順，而脈不平和者，皆郁也。（張景岳）
郁脈，雖多沉伏結促，不為患也，所慮在牢革弦強不和耳。蓋沉、伏、結、促，有氣可散，氣通則和。若牢革弦強，則正氣先傷，無氣可散，即從事調補，尚難克效，況復誤行耗氣之藥乎！所以郁證得弦強脈者，往往多成虛損也。（張路玉）
凡抑鬱之病，用開鬱藥，而脈反洪大者，可不必慮，此病氣已開也。（羅赤誠）
選案
予壯年因憂鬱致疾，狀如勞瘵，遍服補養諸方，其病愈重。後遇一名醫，視之曰：爾乃郁疾，非虛損也。用越鞠丸治愈。（《東陽文集》）
一婦無子致郁，經不行者三月，病患腹痛惡心，醫云有孕，安胎行氣止痛，服藥不效。凡未申時即發寒熱，腹中有塊如彈子大者二、三十枚，翻騰作痛，行動水聲漉漉，痛極嘔吐酸水，吐盡則塊平，而寒熱除，痛亦不作，明日依然。又作瘧治轉劇。予診左弦尺澀，右濡弱，尺同左。
謂曰：此郁病也，豈有澀脈成孕之理。方以二陳、香附、山梔、撫芎、延胡、當歸、紅花，藥進痛止，藥止痛發，調治一月，不能除根。因令就黃古潭先生診視，曰：此鬱火病也，其原起於肝膽，肝主謀慮，膽主決斷，謀慮不決則鬱生，郁生則木盛，木盛則凌脾，脾傷則不能運化精微而生氣血，故月水不來；金失母養，降令不行，木寡於畏，侮所不勝，故直犯清道而作吐，吐後諸證皆減者，木升而火熄也。
方用黃耆五錢，柴胡三錢，白芍二錢，甘草一錢，陳皮、貝母、枳實各五分，姜三片，一服而寒熱除，再服而痛減吐止，水聲亦絕。其夫喜曰：何神速也？復請命於先生，曰：寒熱者，少陽膽也；吐酸者，厥陰肝也；痛而腹塊翻騰者，火盛激動其水，如鍋中湯泡沸騰也。吐多則肺金愈傷，故用黃耆補肺金為君，使得以制肝木；柴胡瀉肝為臣，升發其膽火。
《經》曰：木鬱達之。夫木性上升者也，鬱則不升，故用柴胡升發肝膽之清氣，使衝開其鬱結；過者折之，以其畏也，所謂瀉之；補肺制肝，正謂此也。損其肝者緩其中，甘草緩中為佐；木位之主，其瀉以酸，白芍於土中瀉木為佐。病久生郁，郁久生涎，貝母、陳皮、枳實，開鬱逐涎為使。
然後金得其正，木得其平，土得其安，由是病去而愈速。前方用山梔降下之藥，火勢正熾，豈區區寒涼所能抑哉？輕者正治，重則從其性而升之，治病要識此意。（孫一奎）
一人久抱憂鬱，如癡如呆，忽笑忽哭，口中喃喃，不思飲食，家人偶持炭過，大喜奪食，後遂為常，每日必食斤許，醫用化痰清心之劑無功。予謂郁傷肝木，木火自焚，漸成焦腐，炭為木燼，同類相求。病可治者，喜在食則胃氣猶存，但補心肝之氣血，而去其痰涎自愈。（程仲華）