《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (8)
卷七·雜證匯參 (8)
1. 嘈雜
證治總論
嘈雜一證，或作或止，其為病也，腹中空空，若無一物，似飢非飢，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊憹，莫可名狀。或得食暫止，或食已復嘈，或兼噁心，而漸見胃脘作痛。此證有火嘈，有痰嘈，有酸水浸心而嘈。大抵食已即飢，或雖食不飽者，火嘈也，治宜清火。痰多氣滯，似飢非飢，不喜食者，痰嘈也，宜兼化痰。
酸水浸心而嘈者，慼慼膨膨，食少無味，此脾氣虛寒，水穀不化也，治宜溫胃健脾。又有誤用消伐等藥，脾胃虧損，血少嘈雜者，中虛則煩雜不飢，脾弱則食不運化，此宜專養脾胃。（張景岳）
有因恣食無節，蓄積痰飲，滯於中宮，而為嘈雜者，屬於痰也。有因病後，每於夜分，心嘈如飢，殊難容忍者，此陰虛血少，或陽氣下陷，陰火沸騰，屬於氣血虛而有火也。（《證治匯補》）
五更嘈者，乃思慮傷血所致。（朱丹溪）
嘈有虛實真偽，其病總在於胃。《經》云：飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。又云：脾與胃，以膜相連耳，而能為之行其津液。蓋脾屬陰，主乎血；胃屬陽，主乎氣。胃易燥，全賴脾陰以和之；脾易濕，必賴胃陽以運之。若脾陰一虛，則胃家飲食遊溢之精氣，全輸於脾，不能稍留津液以自潤，則胃過於燥而有火矣。故欲得食以自資，稍遲則嘈愈甚，得食則嘈暫止。
失治則延成便閉、三消、噎隔等證。治當補脾陰，養營血，兼補胃陰，甘涼濡潤，或稍佐微酸，此乃脾陰之虛，而致胃家之燥也。更有熱病之後，胃氣雖漸復，津液尚未充，亦有是證，但以飲食調之，可以自愈。此二種，乃為虛嘈證也。所謂實嘈者，年歲壯盛，脾胃生髮之氣，與腎陽充旺，食易消磨，多食易飢而嘈，得食即止，此非病也，不必服藥。以上皆是真嘈證也。
所云偽者，因胃有痰火，以致飲食輸化不清，證見噁心、吞酸、微煩、眩暈、少寐、似飢非飢，雖飽食亦不能止，此乃痰火為患；治宜清胃，稍佐降痰，苦寒膩滯之藥，不宜多用。又有胃陽衰微，積飲內聚，悽悽慼慼，似酸非酸，似辣非辣，飲食減少，此屬脾胃陽虛；治宜溫通，仿痰飲門治之。此二種，乃似嘈之偽證也。
俗云心嘈者，誤也；心但有煩而無嘈，胃但有嘈而無煩，不可不辨明也。（《臨證指南》）
脈候
嘈雜：有痰因火動者，脈滑而數；有食鬱作熱者，脈數而大；有因濕痰者，脈沉而滑；有因氣鬱者，脈沉而澀。（《證治匯補》）
2. 關格
經義
人迎一盛，病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽。寸口一盛，病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛，四倍以上，為關格。關格之脈羸不能極於天地之精氣則死矣。（《素問》）
五臟不和，則九竅不通；六腑不和，則留結為癰。邪在六腑，則陽脈不和；陽脈不和，則氣留之；氣留之，則陽脈盛矣。邪在五臟，則陰脈不和；陰脈不和，則血留之；血留之，則陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相榮也，故曰格。陽氣太盛，則陰氣不得相榮也，故曰關。陰陽俱盛，不得相榮也，故曰關格。
關格者，不得盡其命而死矣。○上魚為溢，為外關內格。入尺為覆，為內關外格。（《難經》）
哲言
寸口脈浮而大，浮為虛，大為實；在尺為關，在寸為格；關則不得小便，格則吐逆。○心脈洪大而長，上微頭小者，則汗出；下微本大者，則關格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死。○趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入，名曰關格。（張仲景）
關則不得小便，格則吐逆。關者甚熱之氣，格者甚寒之氣。是關者無出之由，格者無入之理。寒在胸中，遏絕不入；熱在下焦，填塞不出。（張潔古）
關格者，謂膈中覺有所礙，欲升不升，欲降不降，欲食不食，此為氣之橫格。（戴復庵）
走哺，由下不通，濁氣上衝，而飲食不得入。關格，由上下陰陽之氣倒置，上不得入，下不得出。（《醫階辨證》）
關格一證，在《內經》本言脈體，以明陰陽離絕之故。自秦越人以尺寸言關格，已失本經之意矣。又仲景曰：在尺為關，在寸為格；關則不得小便，格則吐逆。故後世自叔和、東垣以來，無不以此相傳，而競置關格一證於烏有矣。再至丹溪，則曰此證多死。寒在上，熱在下，脈兩寸俱盛四倍以上，法當吐以提其氣之橫格。
愚謂兩寸俱盛四倍，又安得為寒在上耶？且脈大如此，則浮豁無根，其虛可知，又堪吐乎？謬而謬又，莫此為甚！夫《內經》云人迎寸口，既非尺寸之謂，而曰吐逆者，特隔食一證耳；曰不得小便者，特癃閉一證耳。二證自有本條，其與關格何涉？數子且然，況其他乎？○《經》曰：人迎四盛以上為格陽；寸口四盛以上為關陰；人迎與寸口俱盛，四倍以上，為關格。此關格之證，以脈言，不以病言也。
今人患此頗多，而人多不知，但其兩手之脈，浮弦數極，大至四倍以上者，便是此證。其病必虛里跳動，而氣喘不已；此之喘狀，多無咳嗽，但覺胸膈舂舂，似脹非脹，似短非短，微勞則喘甚，多言亦喘甚，甚至遍身振振，慌張不定。此必情欲之傷，以致元氣無根，孤陽離劇之候也，多不可治。
（張景岳）
按：《內經》所言，人迎與寸口俱盛，四倍以上為關格。是以陽經取決於人迎，陰經取決於寸口也。越人云：上魚為溢，為外關內格；入尺為覆，為內關外格。仲景亦謂在尺為關，在寸為格；關則不得小便，格則吐逆。皆以陽分取決於寸口，陰分取決於尺內也。《難經》又言：上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者死；仲景又有趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入，名曰關格。則知關格之脈證不一也。
而馬仲化釋《內經》，謂關格之義，非隔食、癃閉之證。張介賓直將越人、仲景之言，一概非之，獨執人迎在頸，為陽明之表脈，遂詆東垣、丹溪皆仍叔和《脈經》左為人迎、右為氣口之謬。嗚呼！《內經》固為聖經，確宜遵從，而越人、仲景之書，未嘗不為聖經也。蓋人迎氣口，所以分表裡之陰陽；寸口尺內，所以分上下之陰陽也。
人一身表裡上下之氣化，皆肺所司，血脈皆心所主，故凡氣血之盛衰，靡不變見於氣口，氣口實為肺經之一脈，不過分其部位，以候他臟之氣耳。即如仲景所指趺陽少陰，雖主於足，然未嘗不於關尺推之；則《內經》所言人迎氣口，候之左右亦無不可也。故釋《內經》之關格，但當言是表裡陰陽痞絕之候，不當與上吐下閉之關格混同立論則可；若言上吐下閉，當稱隔食癃閉，不得名為關格則不可。或言關格之證，其脈未必皆然則可；若言關格之脈，必無在尺在寸之分則不可。
（《張氏醫通》）
關格之為病，世多不得其解，不知《內經》分人迎、寸口，其言早已明析。人迎統三陽，寸口統三陰；統三陽者胃也，統三陰者肺也。陽曰格，言其阻；陰曰關，言其閉。經未明言，所患何證，猶為難測。仲景為解曰：關則不得小便，格則吐逆，則明顯易解矣。
陽明主納水穀，三陽同阻於陽明，水穀何由入？太陰主調水道，三陰同閉於太陰，水道何由調？治者不從肺胃求責，或以為陽反在下，陰反在上；或以為陽格乎陰，陰拒乎陽；或謂陰陽不交，各造其偏，均未得諦當也。○關格一證，前本仲景之說為解，其實仲景所言，但關格中之一病耳。
謂吐逆不得小便，為非關格，不可也。以為遂足以盡關格之病，亦不可也。陰陽本自貫通，關格則陰陽各聚於一區。《內經》言脈不言證，其所包者廣可知。故凡陰陽兩不相顧，而病多分見者，皆關格之類也。○陰病救陰，陽病救陽，陰陽同病，則陰陽同救。陰陽皆病，而分見者，其將何以措手乎？由是言之，吐逆不得小便，但為關格之先兆。
他如干霍亂之欲吐不得吐，欲瀉不得瀉，或一身而寒熱各半，或一病而陰陽混淆者，皆關格之類，而不得為真關格。真關格者，無藥可醫，不得盡期而死。（《醫參》）
補編
關格雖有數種，然總由肝鬱為病，以肝主疏泄故也。治用逍遙散，加山梔、車前以降逆，柴胡以升木鬱，乃和解之意。（陳士鐸）
關格者，暴病也。大小便秘，渴飲嘔吐，唇燥面赤，脈息沉伏，此寒從少陰而入，陰盛於下，逼陽於上。須以白通湯，寒因熱用，和人尿、豬膽鹹苦之物於溫熱藥中，其氣相從，可去拒格之寒也。服藥脈漸出者生，乍出者死。（《趙氏醫貫》）
《內經》曰：病久則傳化，上下不並，良醫弗為。此正指關格而言也。不並猶言不交也，陽在上者不能下，陰在下者不能上，則天地不交，而運化之機緘窮矣。欲降其陽則陰傷，欲升其陰則陽敗，故古人立方，不治其寒熱，而以通達竅者宜之。（《見聞錄》）
關格所傷，根本已甚，藥餌固不可廢。如精虛者，當補其精；氣虛者，當益其氣。然必須遠居別室，靜養澄心，假以歲月，斯可保全。若不絕謝人事，但靠藥餌，終無濟也。（張景岳）
關格之證，自《靈》、《素》以及《難經》、仲景脈法，皆深言之，然無其方也。後世以無成方依傍，其中元言奧義，總不參研，空存其名久矣。惟云岐子述其陰陽反背之狀，傳其所試九方。其謂陰陽易位，病名關格。胸膈以上，陽氣常在，則熱為主病；身半以下，陰氣常在，則寒為主病。
胸中有寒，以熱藥治之；丹田有熱，以寒藥治之。若胸中寒熱兼有，以主客之法治之。治主當緩，治客當急。此從《傷寒論》胸中有寒，丹田有熱立說，實非關格本證。所引《內經》運氣治主客之法，亦屬無據。至於《靈》、《素》、《難經》、《金匱》之文，絕不體會，所定諸方，渾入後人惡劣窠臼。方中小疵，雜用二陳、五苓、枳殼、厚朴、檳榔、木香是也。
方中大疵，雜用片腦、麝香、附子、皂角、牽牛、大黃、朴硝是也。夫陰陽不交，各造其偏，而謂陰反在上陽反在下，可乎？九死一生之證，而以霸術劫奪其陰陽，可乎？仲景之以趺陽為診者，正欲人調其營衛，不偏陰偏陽，一味沖和無忤，聽胃氣之自為敷布，得協於平也。豈一蹴所能幾耶？故不問其關於何而開，格於何而通，一惟求之於中，握樞而運。
治吐逆之格，由中而漸透於上；治不溲之關，由中而漸透於下；治格而且關，由中而漸透於上下。姑立進退黃連湯一方，要未可為中人道也。○黃連湯者，仲景治傷寒之方也；以其胃中有邪氣，阻遏陰陽升降之機，而不交於中土，於是陰不得升，而獨治於下，為下寒，腹中痛；陽不得降，而獨治於上，為胸中熱，欲嘔吐，與此湯以升降陰陽固然矣。
而濕家下之，舌上如苔者，丹田有熱，胸中有寒，亦用此湯何耶？蓋傷寒分表、里、中三治，表裡之邪俱盛，則從中而和之，故有小柴胡之和法。飲入胃中，聽胃氣之升者，帶柴胡出表；胃氣之降者，帶黃芩入里，一和而表裡之邪盡服，不相扦格矣。至於丹田胸中之邪，則在於上下，而不為表裡，即變柴胡湯為黃連湯，和其上下。
飲入胃中，亦聽胃氣之上下敷布，故不問其上熱下寒，上寒下熱，皆可治之也。夫表裡之邪，則用柴胡、黃芩；上下之邪，則用桂枝、黃連。表裡之邪，則用生薑以散之；上下之邪，則用乾薑以開之。仲景聖法昭然矣。昌欲進退其上下之法，求之於中，握樞而運，以漸透於上下。
格則吐逆，進而用此方為宜。蓋太陽主開，太陽不開，則胸間窒塞，食不得入，入亦復出，以桂枝為太陽經藥，和營衛而行陽道，故能開之也。至於五志厥陽之火上入，桂枝又不可用矣，用之則以火濟火，頭有汗而陽脫矣。其關則不得小便，退之之法，從胃氣以透入陰分，桂枝亦在所不取。
但胃之關門已閉，少陰主闔，少陰之氣不上，胃之關門必不開。《經》曰：腎氣獨沉。又曰：腎氣不衡。夫真氣之在腎中，猶權衡也，有權有衡，則關門時開時闔。有權無衡，則關門有闔無開矣，小溲亦何從而出耶？是則腎氣丸，要亦退之之中所有事矣。腎氣交於胃，則關門開，交於心，則厥陽之火隨之下伏，有不得不用之時矣。
○凡治關格病，不知批郄導窾，但冀止嘔利溲，亟治其標，技窮力竭，無益反損，醫之罪也。○凡治關格病，不參人迎、趺陽、太衝，獨持寸口，已屬疏略。若並寸口陰陽之辨懵然，醫之罪也。○凡治關格病，不辨脈之陽虛陽實，陰虛陰實，而進退其治，肓人適路，不辨東西，醫之罪也。○凡治關格病，不從王道，輒投霸術，逞己之能，促人之死，醫之罪也。
（《醫門法律》）
附方
進退黃連湯，黃連薑汁炒一錢五分、乾薑炮一錢五分、人參人乳拌蒸一錢五分、桂枝一錢、半夏薑製一錢五分、大棗二枚。進法：用本方六味俱不制，水三茶盞，煎一盞半，溫服。退法：不用桂枝，黃連減半，或加肉桂五分，如上逐味制熟，煎服法同。朝服八味丸三錢，半飢服煎劑。
資液救焚湯，治五志厥陽之火。生地黃取汁二錢、麥門冬取汁二錢、人參人乳拌蒸一錢五分、胡麻仁炒研一錢、柏子仁炒七分、甘草炙一錢、五味子四分、紫石英敲碎一錢、阿膠一錢、寒水石敲碎一錢、滑石敲碎一錢、犀角磨汁三分、生薑汁三匙。上除四汁、阿膠，其八味用水四茶杯，緩火煎至一杯半；去渣、入四汁、阿膠，再煎至膠烊化；斟出，調牛黃五釐。日中分二、三次熱服。
空朝先服八味丸三錢。