《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (8)
卷六·雜證匯參 (8)
1. 溺血
經義
胞移熱於膀胱，則癃、溺血。○悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發為心下崩，數溲血也。（《素問》）
哲言
溺血所出之由有三，從溺孔出者二，從精孔出者一。（張景岳）
溺血全無疼痛，血從精竅而出，非若血淋莖痛血從溺竅而出也。（《證治匯補》）
溺血者，蓋心主血與小腸合，血之流行，周遍經絡，循環臟腑，若熱聚於膀胱，血滲入脬，故從小便而出也。（錢仲陽）
《經》云：悲哀太甚，則胞絡絕，陽氣內動，發為心下崩，數溲血也。又云：胞移熱於膀胱，則癃、溺血。是溺血未有不本於熱者。陳無擇以為心腎氣結所致，不思血雖主於心，其四臟孰無血以為養？所尿之血，豈拘於心腎氣結者哉？推之五臟，凡有損傷妄行之血，皆得如心下崩者，滲於胞中；五臟之熱，皆得如膀胱之移熱者，傳於下焦。何以言之？肺金者，腎水之母，恃之通調水道，下輸膀胱者也。
肺有損傷，妄行之血若氣逆上者，既為嘔血矣，氣不逆上，如之何不從水道下降入於胞中耶？其熱亦直抵腎與膀胱可知也。脾土者，勝水之賊邪也。水精不布，則壅成濕熱，陷下傷於水道，腎與膀胱俱受其害，害則陰絡傷，傷則血散入胞中矣。肝屬陽，主生化，主疏泄，主藏血；腎屬陰，血閉藏而不固，必滲入胞中，正與《內經》所謂肝傷血枯，時時前後血者類也。
大抵溲血、淋血、便血三者，雖前後陰所出之竅有不同，然於受病則一，故治分標本亦一也。維引導佐使，各走其鄉者，少異耳。（《證治準繩》）
大便下血不死；小便下血多死；年過七旬，服藥無效。（許宣治）
補編
溺孔之血，其來近者，出自膀胱，其證溺時必孔道澀痛，小水熱赤不利。此多以酒色欲念，致動下焦之火而然。常見相火妄動，逆而不通者，微則淋濁，甚則見血。《經》曰：胞移熱於膀胱，則癃、溺血。治宜清利膀胱之火。○溺孔之血，其來遠者，出自小腸，其證溺孔不痛，血隨溺出，或痛隱於臍腹，或熱見於臟腑。蓋小腸與心為表裡，此丙火氣化之原，清濁所由分也。
無論焦心勞力，厚味酒漿，而上中二焦之火，凡從清道以降者，必皆由小腸以達膀胱，治須隨證察因，以清臟腑致火之原。○精道之血，必自精宮血海而出於命門。蓋腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。凡勞傷五臟，或五志之火，致令衝任動血者，多從精道而出。何以辨之？但辨在小腸者，必從溺孔出；病在命門者，必從精孔出。
凡於小腹下，精泄處，覺痠痛而出者，即是命門之病。治法與水道不同，蓋水道之血宜利，精道之血不宜利；澀痛不通者宜利，血滑不痛者不宜利也。（張景岳）
尿血，虛者居多，有火亦能作痛，當與血淋同治。清之不愈，專究乎虛，上則主於心脾，下則從乎肝腎，久則主於八脈。（《臨證指南》）
溺血治法：暴病實火，宜甘寒清火；房勞虛損，宜滋陰補腎；病久中枯，非清心靜養不可治也。（《證治匯補》）
腎陰虧損，下焦結熱，血隨溺出，用六味湯加牛膝以鎮陽。○溺血日久，屢用清利藥不效，補中益氣湯加車前良驗。（《見聞錄》）
脈候
溲血形脫，脈小勁者逆也，脈搏者亦逆也。（《證治準繩》）
選案
予治一人溺血，二、三年一發，服補中益氣湯加黃柏、山梔，數劑而止。又治一人尿血成條，藥皆不應而逝。（許宣治）
內弟顧元叔溺血，溺孔疼痛，周身麻木，頭旋眼黑，手足心經脈絀急痠麻，脈弦細數，兩尺搏堅。與生料六味湯加牛膝、門冬，服之輒效，但不時舉發，復以六味湯合生脈散，用河車熬膏丸服而痊。○一商夏月過飲燒酒，溺血，服益元散、六味湯，均不效。予用導赤散，三啜而愈。
○宋孝先年七十餘，溺血點滴澀痛，諸藥不效，云是壯歲鰥居，絕欲太早之故。令以綠豆，水浸搗汁，微溫，日服一碗而愈。煮熟即不應。（《張氏醫通》）
白話文：
[溺血]
根據經典醫學理論，當子宮（胞）的熱邪影響到膀胱，就會導致排尿困難及尿中帶血的情況。極度悲傷會導致子宮網絡斷裂，子宮網絡斷裂後，身體內的陽氣會開始躁動，進而引起心下部出血，頻繁地尿血。（《素問》）
在哲學性的醫學論述中，尿血可能有三種起因，其中兩種從尿道排出，另一種則從精道排出。（張景嶽）
尿血完全不會感到疼痛，血液從精道排出，這與血淋情況不同，血淋會感到莖部疼痛且血從尿道排出。（《證治匯補》）
尿血的情況，通常是因為心臟主管血液，與小腸相連，血液在經絡中流動，遍及全身臟腑。如果熱毒聚集在膀胱，血液滲入膀胱，因此會隨著尿液排出。（錢仲陽）
《經》提到，極度悲傷會導致子宮網絡斷裂，身體內的陽氣開始躁動，引起心下部出血，頻繁地尿血。又說，子宮的熱邪影響到膀胱，就會導致排尿困難及尿中帶血。由此可見，尿血通常都與熱邪有關。陳無擇認為這是心臟和腎臟氣結所致，但他忽略了血液雖然主要由心臟管理，但其他臟器也有血液供應。排尿中的血液並不限制於心臟和腎臟的氣結。考慮到五臟，所有損傷或異常流動的血液都能像心下部出血一樣滲入子宮；五臟的熱邪也能像膀胱的熱邪一樣，傳遞到下焦。為什麼這樣說呢？肺金是腎水的母親，依靠它調節水道，將水向下傳輸至膀胱。
肺部受到損傷，異常流動的血液如果向上逆行，就會導致嘔血。如果血液不向上逆行，為什麼不會通過水道向下進入子宮呢？其熱邪也會直接影響到腎臟和膀胱。脾臟是剋制水邪的器官。如果水分精華無法正常分佈，就會形成濕熱，阻塞水道，傷害腎臟和膀胱，造成陰絡受損，血液就會散入子宮。肝臟屬於陽性，負責生化、疏泄和藏血；腎臟屬於陰性，如果血液閉塞且不穩定，必定會滲入子宮，這與《內經》中提到的肝臟受傷導致血液乾涸，時常出現前後出血的情況類似。
總的來說，尿血、淋血和便血三種情況，雖然出血的部位不同，但在疾病的根本上是一樣的，因此治療方法也基本相同。只有在輔助治療上會有些微差異。（《證治準繩》）
大便出血不會致命；小便出血多數會致命；年齡超過七十歲，服藥無效。（許宣治）
補充說明，尿道的血液，如果是從近端來源，則源自膀胱，這種情況在排尿時一定會感到管道疼痛，尿液呈紅色且排尿不順暢。這通常是因為過度飲酒、性行為或意淫，導致下焦火氣旺盛所致。常見的是相火妄動，逆而不通，輕微時會出現淋濁，嚴重時會出現血尿。《經》中提到，子宮的熱邪影響到膀胱，就會導致排尿困難及尿中帶血。治療應以清除膀胱的火氣為主。尿道的血液，如果是從遠端來源，則源自小腸，這種情況排尿時不會感到疼痛，血液隨尿液排出，或者疼痛隱藏在肚臍或腹部，或者熱邪出現在臟腑中。小腸與心臟互為表裡，這是丙火氣化的源頭，也是清濁分離的地方。
無論是心焦勞累，還是厚味酒漿，上中二焦的火氣，只要通過清道下降，必然都會經過小腸到達膀胱，治療必須根據症狀查明原因，以清除臟腑中導致火氣的根源。精道的血液，一定是從精宮血海通過命門流出。腎臟主管水液，接受五臟六腑的精華並將其儲存。凡是勞損五臟，或是五志之火，導致衝任動血的，大多從精道排出。如何辨別呢？只要分辨出血源在小腸的，一定從尿道排出；病源在命門的，一定從精道排出。
對於小腹下方，精液排出處感到痠痛而出血的，就是命門的問題。命門疾病的治療方法與水道不同，水道的出血應利尿，精道的出血不應利尿；排尿不順且疼痛的應利尿，血液滑潤不痛的不應利尿。（張景嶽）
尿血，虛弱的人佔多數，即使有火氣也可能導致疼痛，應該與血淋一同治療。如果清熱治療無效，應專注於虛弱的治療，上部主要與心脾相關，下部主要與肝腎相關，長期患病主要與八脈相關。（《臨證指南》）
尿血的治療原則：急性疾病伴隨實火，宜用甘寒藥物清火；房事過度導致虛損，宜滋陰補腎；長期患病導致體質衰弱，必須清心靜養才能治癒。（《證治匯補》）
腎臟陰虛，下焦結熱，血液隨著尿液排出，使用六味湯加牛膝來鎮壓陽氣。尿血長期反覆，多次使用清利藥物無效，補中益氣湯加車前草效果良好。（《見聞錄》）
脈象方面，尿血伴隨形體消瘦，脈象細弱有力是逆證，脈象強硬也是逆證。（《證治準繩》）
案例一：我治療了一位尿血患者，每兩三年發作一次，服用補中益氣湯加黃柏、山梔，幾次治療後就停止了尿血。另外治療了一位尿血成條狀的患者，所有藥物都無效，最終去世。（許宣治）
我的妹夫顧元叔尿血，尿道疼痛，全身麻木，頭暈眼花，手腳心經脈緊繃痠麻，脈象弦細且快速，兩側腳踝的脈搏堅硬。給予生料六味湯加牛膝、門冬，服藥後立即見效，但病情偶爾會發作，再用六味湯結合生脈散，用河車熬成膏丸服食後痊癒。一位商人夏天過量飲用燒酒，尿血，服用益元散、六味湯都無效。我使用導赤散，三次治療後就痊癒了。
宋孝先年逾七十，尿血伴隨疼痛，各種藥物都無效，他認為是年輕時獨身生活，過早禁慾所致。建議他用水浸泡綠豆，搗碎取汁，微溫，每日服用一碗，最終痊癒。煮熟後就不會有效果。（《張氏醫通》）