《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (4)
卷七·雜證匯參 (4)
1. 嘔吐（附吐矢）
經義
諸痿喘嘔，皆屬於上。○諸逆衝上，皆屬於火。○太陰所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也。○少陽所至，為嘔湧。（《素問》）
足厥陰肝所生病者，胸滿，嘔逆。○善嘔，嘔有苦，長太息，邪在膽，逆在胃。膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽。（《靈樞》）
哲言
食剎則吐，謂之嘔。食入則吐，謂之暴吐。食已則吐，謂之嘔吐。食久則吐，謂之反胃。食再則吐，謂之翻胃。○嘔者聲與物俱出；吐者有物無聲；噦者有聲無物。（李東垣）
噁心者無聲無物，但心中兀兀然無奈，欲吐不吐，欲嘔不嘔，雖曰噁心，實非心經之病，皆在胃口上也。（《活人書》）
身背皆熱，肘臂牽痛，氣逆不續，膈間厭悶，食入即嘔，名曰漏氣。○下焦實熱，二便不通，氣逆不續，嘔逆不禁，名曰走哺。（《準繩》）
嘔為火氣炎上，特其一耳。有痰隔中焦，食不得下者；有氣逆者；有寒氣鬱於胃口者；有食滯胃脘，則新食不得下而反出者；有胃中有火與痰而嘔者；有久病胃虛，不納穀者。（朱丹溪）
胃氣不和而嘔吐，人所共知。然有胃寒胃熱，痰飲宿食，及風邪入胃，氣逆衝上，數種之異，可不究其所自來哉。（楊仁齋）
嘔吐一證，挾寒則喜熱惡寒，肢冷脈小；挾熱則喜冷惡熱，燥渴脈洪。氣滯者脹滿不通；痰飲者遇冷即發。嘔苦知邪在膽；吐酸識火入肝。嘔涎水雖屬痰飲，尚疑蟲證；吐酸腐無非食滯，更防火患。吐清水是土之卑監；吐綠水是木之發生。黑水從胃底翻出；臭水是腸中逆來。（《證治匯補》）
吐清水，其因有五：身受寒氣，口食生冷而作者，胃寒也；食少而吐清水者，氣虛也；食後而吐清水者，宿食也；胸膈間轆轆有聲者，痰飲也；心腹間時時作痛者，蟲也。宜辨而治之。（徐春甫）
凡胃虛作嘔者，其證不一，當知所辨。若胃脘不脹者，非實邪也。胸膈不痛者，非氣逆也。內無熱躁者，非火證也。外無寒熱者，非表邪也。無食無火，而忽為嘔吐者，胃虛也。嘔吐無常，而時作時止者，胃虛也。食無所停，而聞食則嘔者，胃虛也。氣無所逆，而聞氣則嘔者，胃虛也。
或身背微寒食飲即嘔者，胃虛也。或吞酸噯腐，時苦噁心，兀兀泛泛，冷咽靡定者，胃虛也。或因病誤治，妄用克伐寒涼，本無嘔而致嘔者，胃虛也。或朝食暮吐，暮食朝吐，食入中焦而不化者，胃虛也。食入下焦而不化者，土母無陽，命門虛也。凡此虛證，必皆宜補，是固然矣。
然胃土非火不生，非暖不化，是土寒者即土虛也，土虛者即火虛也。故曰脾喜暖而惡寒，土惡濕而喜燥。所以東垣《脾胃論》特著溫補之法，蓋特為胃氣而設也。（張景岳）
補編
病人慾吐者，不可下之。○嘔而胸滿者，茱萸湯主之。○乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。○嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。○乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之○諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。○嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。
○嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。○嘔而發熱者，小柴胡湯主之。○胃反，嘔吐者，大半夏湯主之。○胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。○食已即吐者，大黃甘草湯主之。○吐後，渴飲得水而貪飲者，文蛤湯主之。○乾嘔吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。
○病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。（《金匱》）
吐有三因：氣、積、寒也。上焦吐者從於氣，氣者天之陽也。脈浮而洪，頭暈不已，氣上衝胸，食已即吐，渴欲飲水，當降氣和中。中焦吐者從於積，有陰有陽，氣食相假。脈浮而弦，胸中痞悶，或先痛後吐，或先吐後痛，當祛積和氣。下焦吐者從於寒，地道也。脈沉而遲，四肢清冷，朝食暮吐，暮食朝吐，小便清利，大便不通，當通其閉塞，溫其寒氣。（張潔古）
上焦之吐，多由氣閉，責諸胃陽不能上升也，治在溫胃。下焦之吐，多由陰逆，責諸腎陽不能下鎮也，治在納火。（程郊倩）
仲景云：病人慾吐不吐者，不可下。又用大黃治食已即吐，何也？曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也。逆之使下，則必抑塞，憒亂益甚，故禁之。若既吐矣，吐而不已，有升無降，則當逆而折之，引令下行，無速於大黃，故不禁也。（王宇泰）
嘔吐而大小便不秘，利藥所當忌也。若大小腸、膀胱熱結不通，上為嘔吐隔食，若不用利藥開通發泄，則嘔吐何由止乎！古人用三乙承氣湯，正是此意。○凡嘔家，禁服栝蔞、桃仁。一切有油之物，皆犯胃作吐。（朱丹溪）
食入即出，是無水也。蓋腎司閉藏之令，腎水既絕，則不能納氣，氣不歸原，逆於膈上，故嘔而食出也，宜六味丸。食久反出，吐出原物，全不化腐，此腎陽虛不能溫養脾土也，宜八味丸。凡寒在上焦，則多為噁心，或泛泛欲吐者，此胃陽虛也。水到咽喉即嘔者，乃脾胃本虧，機關不利也，宜六君子湯加砂仁、炮姜。
食後冷涎不已，隨即吐出者，宜六君子湯加丁香、益智仁。○邪在膽經，木乘於胃，吐逆而膽汁上溢，所以嘔苦也，宜吳萸、黃連、茯苓、澤瀉、生薑。（《見聞錄》）
又有一種肝火之證，嘔而不食，所嘔酸水、或苦水、或青綠水，亦作心痛，此是木火鬱結。木鬱達之，火鬱發之，用萸、連濃煎細呷，再服逍遙散，愈後以六味丸調理。（《趙氏醫貫》）
嘔吐用沉香者，取其沉重下行，使腎納氣，氣不泛上，吐自止矣。（查了吾）
理中湯加胡椒，能治胃寒嘔吐，胡椒乃胃家藥也，若加附子則不驗。（方星岩）
凡嘔家夾熱者，不利於香、砂、橘、半，服乾薑黃連黃芩人參湯而晏如。（柯韻伯）
有嘔吐諸藥不止，乃蛔在胸膈，見藥則動，動則不納，藥出而蛔不出。宜於治嘔藥中，加入川椒，蛔見椒則伏。（《證治準繩》）
久吐不止，用脾胃藥須加薑、棗，蓋薑、棗能和脾胃也。（王協中）
嘔家聖藥是生薑，《千金》之說信矣。氣逆作嘔，生薑散之。痰水作嘔，半夏逐之。然惟治寒嘔則佳，若治熱嘔不可無烏梅。（《醫鑑》）
治嘔吐，古方通以半夏、生薑為正劑。獨東垣云：生薑止嘔，但治表實氣壅。若胃虛穀氣不行，惟當補胃調中，推揚穀氣。故服小半夏湯不愈者，服大半夏湯立愈。若吐而諸藥不效，必加鎮重以墜之；吐而中氣久虛，必借穀食以和之。（《醫宗必讀》）
胃中虛熱，穀氣久虛而為嘔吐者，但得五穀之陰以和之，則嘔吐自止。五穀屬陰，其湯皆能止嘔，不必用藥。（李東垣）
凡治胃虛嘔吐，最須詳審氣味。蓋邪實胃強者，無論氣味優劣，皆可容受。惟胃虛氣弱者，則有宜否之辨。蓋氣虛者，最畏不堪之氣，不但腥臊之氣不能受，即微香微郁，並飲食之氣亦不能受。胃弱者，最畏不堪之味，非惟苦劣之味不能受，即微咸微苦，並五穀正味亦不能受。
此胃虛之嘔，所以最重氣味。使或略有不投，則入口便吐。故凡治陽虛嘔吐等證，則一切香散鹹酸辛味，悉以意測；測有不妥，切不可用。但補其陽，陽回則嘔自止。（《景岳全書》）
嘔吐一證，《內經》、《金匱》論之詳矣。乃後人但以胃火、胃寒、痰食、氣滯立論，不思胃司納食，主乎通降，求其所以不降而上逆嘔吐者，皆由於肝氣衝逆，阻胃之降而然也。故《靈樞》云：足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆。況五行生剋，木動則必犯土，胃病治肝，不過隔一之治。
試觀安胃丸、理中安蛔丸，所用椒、梅，及胃虛客氣上逆之旋覆、代赭，此皆胃藥乎？抑肝藥乎？治法以泄肝安胃為綱領，用藥以苦辛為主，以酸佐之。如肝犯胃，而胃陽不衰有火者，泄肝則用芩、連、楝之苦寒。如胃陽衰者，稍減苦寒而用苦辛酸熱，此其大旨也。若肝陰胃汁皆虛，肝風擾胃嘔吐者，則以柔劑，滋液養胃，熄風鎮逆。
若胃陽虛，濁陰上逆者，則用辛熱通之，微佐苦降。若但胃陽虛，而肝木不甚亢者，則專理胃陽，稍佐椒、梅。若因嘔傷，寒鬱化熱，劫灼胃津者，則用溫膽湯加減。若久嘔延及肝腎皆虛，沖氣上逆者，則用溫通柔潤之補下焦。若熱邪內結者，則用瀉心法。若肝火沖逆傷肺者，則用養金制木，滋水制火之劑。
總之，治胃之法，全在溫通。虛則必用人參，藥味皆屬和平。治肝之法，藥味錯雜，或寒熱互用，或苦辛酸鹹並投。蓋因厥陰有相火內寄，治法不得不然耳。（《臨證指南》）
脈候
上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐者死。（《難經》）
凡嘔吐，見歇至脈者，不治。
選案
王御九仲君，因驚受病，時方晚膳，欲吐不出，遂絕粒不食，向後醇酒膏腴，略無阻礙，惟穀氣毫不可犯，犯之輒嘔。吳中名師，不識何病，各逞臆見，補瀉雜陳。兩三月來，濕面亦得相安，但完穀一試，雖極糜爛，立時返出。偶遇一人言：此病非藥可治。令用生鵝血乘熱飲之，一服即效。
此雖未見方書，揆之理無妨礙。遂宰一鵝取血，熱飲下咽，汩汩有聲，忍之再三，少頃嘔出瘀血升許，中有血塊數枚，是夜小試稀糜，竟不吐出。其後漸能用飯，從少至多，無藉湯藥而愈。諦思此病，幾不可解，胃既不安稼穡，何反勝任血肉之味？且飲鵝血，何以嘔出宿瘀頓愈？因考本草言鵝性涼，利五臟。《千金》云：射工毒蟲，鵝能食之。
可知其有祛風、殺蟲、解毒、散血之功。故用其血以開其結，確有至理。更推其受病之源，因驚所致，驚則氣亂，載血上逆，而兀兀欲吐，若彼時吐出，卻無菀積阻逆之患。今胃氣阻逆，穀神得不困憊乎？其血肉可啖者，正賴脂膏以利臟腑之氣耳。然臟腑之氣，非谷不安。而安穀全賴乎血，血者神氣也。
故取善消穀氣之血，乘其生氣未離，直透關鑰，引領宿積之瘀一湧而胸次蕩然，真補中寓瀉之良法也。詳鵝血可以激發胃中宿瘀，則生鴨血未為不可，生黃牛血亦未為不可。總取以血攻血，而無峻攻傷胃之虞。（張路玉）
一產婦病嘔吐，勺水不入，脈細如絲，手足厥冷，陽將絕矣。而又水逆，奈何？乃用人參、附子為末，煎陳皮水，和陳米汁作丸，令含口中，俟其自化，化已復含。盡一日之久，吐覺稍定。再進附子理中湯，手足漸溫。第吐不能全止，自覺有物，從少腹上衝咽喉即吐，此腎氣上逆也，改用八味湯加人參而愈。（汪廣期）
一人患嘔吐，諸藥不效，但吃井水一口即止，後用白朮茯苓湯治愈。此即《金匱》「嘔吐思水者解，急與之」之意也，可信先賢之言不誣。（婁全善）
鄰子十歲，從戲臺倒跌而下，嘔吐苦水，以盆盛之，綠如菜汁。余曰：此膽倒也。跌翻而下，膽汁傾出，汁盡死矣。方用溫膽湯加棗仁、赭石，正其膽腑，可名正膽湯，一服吐止。憶昔曾見此證，不知其治，遂不救。（許宣治）
附方
止嘔吐方，治胃虛嘔吐飲食。用炒陳倉米、伏龍肝二味，長流水煎服。甚者加人參更效。
附：吐矢
吐矢一證，古書未載。大約其標在胃，其本在腎，幽門失開闔之職也。《經》曰：飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。果清者上升而運行精微，濁者下降而變化糟粕，安得穢濁之物，直逆幽門，反從清道出哉！無如腎水虛，則無形之火而沖逆者，其常也。無形之火，挾有形穢物而沖逆者，其變也。
喻氏有地氣加天之說，得毋與此證隱隱有合。而倒行逆施，於理法之所無而病情之所有者，其為幽門關鎖之地為病，胃氣虧於中，而腎氣虧於下者耶。不然隔噎之吐，未見吐矢也；反胃之吐，未見吐矢也；脫淤之吐，未見吐矢也；更有嘔酸苦汁，痰飲蛔蟲，未見吐矢也。茲則陰陽錯亂，清濁混淆，為醫家所不及逆料者。
洵為幽門無權，胃液空虛，腎火迫之，不足以敵其直奔之勢從小腸入胃，糟粕隨之，已可知矣。治非救胃則救腎，非正治則逆治。《經》曰：腎者胃之關，開竅於二陰。又曰：清陽出上竅，濁陰出下竅。必待腎陰回而虛火藏，大便通而機關利，清陽升而濁陰降，此理之所必然者。
（《會心錄》）
附案
西商趙谷猷，患吐糞證，醫治三年，百藥不效。延予時，見其啖面，余問：吐否？曰：麵食下咽，覺腹中響動，食自上而下，糞自下而上吐出，不勝其苦。檢方皆治氣逆墜下之劑。予曰：吐證固屬氣逆，然降下之品，僅降其飲食，而糞仍自上，腸胃中如水車轆轤，何時止息？世不解腎者胃之關，關門不利，腎實主之；且腎開竅於二陰，順氣之藥，徒耗腎陰，惡能有濟。
方用熟地、山萸、五味、金櫻、芡實鎮其中宮，茯苓、白朮、巴戟天，肉桂、牛膝行其逆氣。服二日吐止，服二十日不再復矣。（程華仲）