《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (16)
卷十·雜證匯參 (16)
1. 咳嗽
久嗽，有痰者，燥脾化痰；無痰者，清金降火。蓋外感久則鬱熱，內傷久則火炎，俱須開鬱潤燥。七情氣逆者，順氣為先；停水宿食者，分導為要。氣血虛者，補之斂之，不宜妄用澀劑。（《醫方集解》）
凡病人久嗽聲啞，乃是元氣不足，肺氣不滋，宜補元氣，養金潤燥，其聲自亮。若虛勞之人，則宜滋腎水潤肺金為本，訶子百藥煎收斂以治其標，標本兼治，此十全也。（徐春甫）
咳嗽，治有斂、散二法：斂者，謂收斂肺氣也；散者，謂解散寒邪也。宜散而斂，則將寒邪斂住，為害非輕；宜斂而散，則走泄正氣，害亦非小。又如感風咳嗽，散後表虛，復感寒邪，虛邪相乘，若欲散風，則愈虛其肺，若欲收斂，則愈滯其邪。當先輕解，漸次斂之，肺不致虛，邪不致滯，其嗽自止矣。（徐叔拱）
頓嗽之證，大都肺燥津傷，故咳劇痰不易出，宜仿清燥救肺湯大意。其中妙在枇杷葉清肺降氣，氣下則火降痰順，而逆者不逆，斯咳漸平矣。此所謂肺苦氣上逆，急食苦以降之，杏仁又在所必需也。（方星岩）
岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，然其所重，全在於肺。蓋皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合，其寒飲食入胃，從胃脈上至於肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。此舉形寒飲冷傷肺之一端，以明咳始之因耳。"內外合邪"四字扼要比類之法，重在於此。
夫形寒者，外感風寒也；飲冷者，內傷飲食也。風寒無形之邪入內，與飲食有形之邪相合，留戀不捨。治之，外邪須從外出，內邪須從下出，然未可表裡並施也。《金匱》五方，總不出小青龍湯為加減。進而求之暑濕，蓋暑濕之外邪內入，必與素釀之熱邪相合，增其煩咳，宜從辛涼解散，又當變青龍為白虎而兼天水、五苓之屬矣。
進而求之於火，則有君相之合，無內外之合，以心肺同居膈上，心火本易於剋制肺金，然君火無為而治，恆不自動，惟相火從下而上，挾君火之威而刑其肺，上下合邪，為患最烈。治之亦可從內外合邪之例比擬，或引或折，以下其火，俾不至於燎原耳。於中咳嗽煩冤，腎氣之逆，亦為上下合邪，但濁陰之氣，上干清陽，為膈肓遮蔽，任其煩冤，不能透出，亦惟下驅其濁陰而咳自止矣。
進而求之於燥，或因吐、汗而津越於外，或因瀉利而陰亡於下，或營血衰少，不養於筋，或精髓耗竭，不充於骨，乃致肺金日就乾燥，火入莫御，咳無止息。此時亟生其津，亟養其血，亟補其精髓，猶可為也。失此不治，轉盼甕乾杯罄，毛瘁色敝，筋急爪枯，咳引胸背，吊脅疼痛，諸氣膹郁，諸痿喘嘔，種種危候，相因而見，更有何法可以沃其焦枯耶？○風寒外束者，華蓋散。遇冷咳發者，橘皮半夏湯。
白話文：
咳嗽，如果咳很久，有痰的話，要用燥濕健脾的方法來化痰；沒有痰的話，要用清肺火的方法。一般來說，外感風寒太久會產生鬱熱，內傷太久會造成火氣上升，這兩種情況都需要疏解鬱結、滋潤乾燥。如果因為情緒不順導致氣逆，就要先順氣；如果是因為飲食停滯或積水，就要想辦法分導疏通。氣血虛弱的人，要用補氣血的方法，不要亂用收澀的藥。
如果病人咳嗽很久、聲音沙啞，是因為元氣不足、肺氣虛弱，應該補元氣、滋養肺陰、潤燥，聲音自然會好轉。如果體質虛弱，就應該滋養腎水，潤澤肺金為根本，再用訶子百藥煎等藥來收斂，這樣標本兼治才是最完善的。
咳嗽的治療有收斂和疏散兩種方法：收斂是指收斂肺氣；疏散是指解散寒邪。如果應該疏散卻用收斂，會把寒邪困住，造成更嚴重的危害；如果應該收斂卻用疏散，會耗損正氣，危害也很大。舉例來說，感冒咳嗽後，如果用疏散的方式，會導致表虛，再次感受寒邪，虛邪相乘，如果想散風，會讓肺更虛，如果想收斂，會讓邪氣滯留。所以應該先輕微地疏散，然後逐漸收斂，這樣肺不會虛弱，邪氣也不會滯留，咳嗽自然會停止。
頓嗽這種症狀，大多是肺燥津液不足，所以咳嗽劇烈且痰不容易咳出來，應該參考清燥救肺湯的藥理。其中關鍵在於枇杷葉能夠清肺降氣，氣降火就降，痰也就順利排出，咳嗽就會漸漸平息。這就是所謂的「肺苦氣上逆，急食苦以降之」的道理，杏仁也是必要的藥材。
雖然岐伯說五臟六腑都會引起咳嗽，但他最重視的是肺。因為皮膚毛髮是肺的外在表現，邪氣會先侵犯皮膚毛髮，然後通過它們與肺相連的通道進入體內，如果飲食寒冷傷到胃，寒氣會從胃脈上行到肺，導致肺寒，肺寒就會內外邪氣相互結合，然後停留在肺，形成肺咳。這只是舉例說明寒涼飲食傷肺導致咳嗽的原因。「內外合邪」這四個字點明了重點，是重要的歸類方法。
所謂的「形寒」，是指外感風寒；所謂的「飲冷」，是指內傷飲食。風寒這種無形的邪氣進入體內，與飲食這種有形的邪氣結合，留滯不去。治療時，外邪要從體表排出，內邪要從下方排出，但不能同時使用表裡兼治的方法。《金匱要略》的五個方子，都是從小青龍湯變化加減而來的。再進一步分析暑濕，暑濕這種外邪進入體內，一定會與體內原本就有的熱邪結合，加重咳嗽，應該用辛涼解散的方法，還要將小青龍湯變化成白虎湯，搭配五苓散等藥。
再進一步分析火邪，火邪又分為君火和相火。心和肺都位於膈膜之上，心火本來容易克制肺金，但君火無為而治，不會主動發動，只有相火從下往上，挾帶君火的威力來剋制肺，上下火邪結合，危害最嚴重。治療也可以參照內外合邪的原則，或是引導、或是折制，讓火降下來，才不會造成燎原之勢。如果咳嗽時感到煩躁不安，是因為腎氣上逆，也是上下邪氣結合所致，但因為濁陰之氣上擾清陽，被膈膜阻礙，使得煩躁無法排解，只能用下行的藥來驅除濁陰，咳嗽自然就會停止。
再進一步分析乾燥，乾燥可能是因為嘔吐、出汗導致津液外洩，或是因為腹瀉導致陰液耗損，也可能是因為營血不足，不能滋養筋脈，或是因為精髓耗盡，不能充養骨骼，導致肺金日益乾燥，火邪內侵無法控制，咳嗽不停。這時候要趕快生津液、養血、補精髓，或許還能有所幫助。如果錯過治療時機，很快就會變得枯竭，毛髮枯槁、臉色衰敗、筋脈抽緊、指甲枯乾，咳嗽牽引到胸背、肋部疼痛，氣機鬱結、肢體萎軟、喘促嘔吐，各種危險症狀接踵而至，還有什麼方法可以滋潤這已經枯竭的身體呢？
風寒束縛體表的，可以用華蓋散。遇到寒冷就咳嗽的，可以用橘皮半夏湯。