《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (9)
卷十·雜證匯參 (9)
1. 飲
始先不覺，日積月累，水之精華，轉為混濁，於是遂成痰飲。必先團聚於呼吸大氣難到之處，故由腸而脅而四肢，至漸漬於胸膈，其勢愈逆矣。痰飲之患，未有不從胃而起者矣。○水所蓄聚之區，皆名留飲。留者，留而不去也。留飲去而不盡者，皆名伏飲。伏者，伏而不出也。
（喻嘉言）
補編
病痰飲者，當以溫藥和之。○心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。○夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。○病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。○病懸飲者，十棗湯主之。○病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。
○膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。○心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。○支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。○支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。
○嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。○腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。○卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。○假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之。○《外臺》茯苓飲治水，胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣令能食。○咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。
○先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。（《金匱》）
按：「此為留飲欲去故也」句，當在「利反快」之下，必傳寫之訛。○按：「支飲胸滿」之「胸」字，當是「腹」字，若是「胸」字，無用承氣湯之理，當改之。○按「瘦人」之「瘦」字，當是「病」字。「顛眩」之「顛」字，當是「巔」字，巔者，頭也。文義始屬，當改之。（《醫宗金鑑》）
《金匱》云：病痰飲者，當以溫藥和之。按痰生於胃寒，飲生於脾濕。溫藥者，補胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也。言和之，則不專事溫補。即有行消之品，亦概其例義於溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補之、益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必少有開導，總不出"溫藥和之"四字，其法盡矣。
言攻下者固非，專言溫補者，亦不達「和之」二字之理。仲景之言，一字千金，不能易也。（魏荔彤）
《內經》有積飲之說，無痰飲之名。兩漢以前，謂之淡飲。仲景始分痰飲、懸飲、溢飲、支飲之義，立大小青龍、半夏、苓桂術甘、腎氣等湯，以及內飲外飲諸法，獨超千古。總之痰飲之作，必由元氣虧乏及陰盛陽衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留於胸中。水之清者，悉變為濁，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰。
白話文：
一開始可能沒有感覺，但日子久了，水液的精華就會轉變成混濁的物質，於是就形成了痰飲。這些痰飲通常會先聚集在呼吸難以到達的地方，所以會從腸道開始，然後到脅肋、四肢，最後逐漸滲入胸膈，這樣一來，病情就越來越嚴重。痰飲的發生，沒有不是從胃部開始的。水液積聚的地方，都稱為留飲。留飲的意思是水液停留在體內，沒有排出。而那些沒有完全排出的留飲，就稱為伏飲。伏飲的意思是水液潛伏在體內，沒有發出來。
(喻嘉言的觀點)
補充說明
治療痰飲的病症，應該用溫性的藥物來調和。如果心下有痰飲，同時感到胸脅脹滿、頭暈目眩，可以用苓桂朮甘湯來治療。如果出現呼吸短促、有輕微痰飲的狀況，應該從小便將其排出，可以用苓桂朮甘湯或腎氣丸來治療。如果病人脈搏微弱，想要腹瀉，腹瀉後反而感覺舒服，但即便腹瀉後，心下仍然持續感到堅硬脹滿，這是體內的留飲想要被排出的跡象，可以用甘遂半夏湯來治療。治療懸飲這種病症，可以用十棗湯來治療。治療溢飲這種病症，應該發汗，可以用大青龍湯或小青龍湯來治療。
如果橫膈膜之間有支飲，病人會感到喘息、胸悶、心下痞硬、臉色發黑，脈象沉緊，這種情況持續數十天，醫生用了催吐或瀉下的方法都沒有治好，可以用木防己湯來治療。如果病人體虛，用了木防己湯就會好轉；如果病人體質強壯，三天後病情又會復發，再次使用木防己湯無效，就應該改用木防己湯去除石膏，加入茯苓和芒硝的藥方來治療。如果心下有支飲，病人會感到頭暈目眩，可以用澤瀉湯來治療。如果支飲導致胸部脹滿，可以用厚朴大黃湯來治療。如果支飲導致呼吸困難，可以用葶藶大棗瀉肺湯來治療。
本來容易嘔吐的人，通常會感到口渴，口渴代表病情在好轉，但如果反而不渴，就代表心下有支飲，可以用小半夏湯來治療。如果感到腹脹、口舌乾燥，這是腸道間有水氣，可以用己椒藶黃丸來治療。如果突然嘔吐，心下痞塞，橫膈膜間有水，同時感到頭暈心悸，可以用半夏加茯苓湯來治療。假設瘦弱的人肚臍下有悸動，吐出唾沫且感到頭暈目眩，這是水液引起的，可以用五苓散來治療。《外臺秘要》中的茯苓飲可以治療體內水液的問題，對於胸中有停滯的痰液和宿水，在吐出水液後，心胸之間感覺空虛，氣脹而不能進食，可以用來消除痰氣，使人能夠進食。如果咳嗽氣逆、身體靠著東西才能呼吸、無法躺下，可以用小青龍湯來治療。
如果先感到口渴，然後才嘔吐，這是因為水液停留在心下的位置，屬於飲症，可以用小半夏茯苓湯來治療。
(《金匱要略》)
補充說明
「此為留飲欲去故也」這句話，應該放在「利反快」之後，是傳抄時的錯誤。 「支飲胸滿」的「胸」字，應該是「腹」字。如果是「胸」字，就沒有使用承氣湯的道理，所以應該改為「腹」字。「瘦人」的「瘦」字，應該是「病」字。「顛眩」的「顛」字，應該是「巔」字，巔是指頭頂。這些都是文義上的錯誤，應該改正。
(《醫宗金鑑》的觀點)
《金匱要略》中提到，治療痰飲的病症，應該用溫性的藥物來調和。痰是因胃部虛寒而產生，飲是因脾臟濕氣重而產生。所謂的溫藥，是指可以補胃陽、燥脾土的藥物，兼具兩方面的功效。而說「和之」，就表示不能只著重溫補。即使有可以行氣消食的藥物，也是屬於溫藥的範疇。所以說用溫藥來「和之」，而不是「補之」、「益之」。痰飲這種邪氣，是因虛而生，但痰本身也是實質的物質，所以必須要稍微疏導一下，但總體來說，還是要遵守「溫藥和之」這四個字的原則，方法就包含在其中了。
說要攻下是不對的，只說溫補，也沒有理解「和之」這兩個字的含義。張仲景的言論，一字千金，不能隨意更改。
(魏荔彤的觀點)
《內經》中有提到積飲的說法，但沒有痰飲這個名稱。在兩漢以前，都稱為淡飲。是張仲景開始區分痰飲、懸飲、溢飲、支飲的定義，並且創立了大小青龍湯、半夏湯、苓桂朮甘湯、腎氣丸等方劑，以及治療內飲外飲的方法，超越了千古。總而言之，痰飲的產生，一定是因為元氣虧虛，以及陰盛陽衰所導致的，使得津液凝滯，無法正常輸布，停留在胸中。水液中清澈的部分，都會變成混濁的。水液積聚屬於陰，就形成飲；飲凝結成陽，就形成痰。