《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (31)
卷九·雜證匯參 (31)
1. 小便
按：《經》云：水泉不止者，膀胱不藏也。其證有濕熱，有下元虛憊。數而少者為熱，數而多者為虛，老人多有此證。蓋因陽氣衰微，不能約束。歷見數人，卒皆不救，由其不能攝養而神氣耗散故也。古謂不通為熱，不禁為寒，乃心腎氣弱，陽道衰冷而傳化失度，法當溫補，養其神，堅其腎，神完腎固，膀胱氣充，自可約束矣。（《赤水玄珠》）
遺溺，因上焦虛者：宜補肺氣；下焦虛者，宜固膀胱；挾寒者：壯命門陽氣，兼以固澀，挾熱者：補腎膀胱陰血，佐以瀉火。（《證治匯補》）
溺黃赤
小便黃赤，有寒、熱、虛、實之別。《經》云：諸病水液渾濁，皆屬於熱。宜黃柏、知母治之。此熱證也。又云：尺澀，足脛逆冷，小便赤。宜服附子四逆湯。此寒證也。又云：胃足陽明之脈盛，則身已前皆熱，消穀善飢，溺色黃。宜降胃火。又云：肝熱病者，小便先黃。宜降肝火。
此實證也。又云：肺手太陰之脈氣虛，則肩背痛而寒，少氣不足以息，溺色變。宜補中益氣湯以補肺氣。冬脈者腎也，冬脈不及，則令人䏚中清，脊中痛，小便變。宜地黃丸以助腎氣。此虛證也。（《證治準繩》）
凡小便，人但見其黃，便謂是火，不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃；瀉痢不期，小水亦黃；酒色傷陰，小水亦黃。使非有淋痛熱證相兼，不可因黃便謂之火，余見逼枯汁斃人者多矣。《經》曰：中氣不足，溲便為之變。義可知也。（張景岳）
脈候
便血則芤，數則赤黃，實脈癃閉，熱在膀胱。（《脈訣》）
選案
王善夫病小便不通，漸成中滿，腹堅如石，腿裂出水，夜不得睡，不能飲食。請予診治，歸而至旦不寐，因記《素問》云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。又云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出。凡病癃秘，是無陰則陽無以化也。此因膏粱積熱，損傷腎水，火又逆上而為嘔噦，關格之證悉具，死在旦夕矣。
遂處大苦寒之劑，黃柏、知母各一兩，桂一錢為引，服藥須臾，前陰如刀刺火燒，溺如瀑泉，腫脹遂消。此證一在上焦氣分而渴，一在下焦血分而不渴，二者之殊，至易辨耳。（李東垣）
馬參政父年八旬，初患小便短澀，因服藥分利太過，遂致閉塞，涓滴不出。予以飲食傷其胃氣，陷於下焦，乃用補中益氣湯，一服小便即通。因先多服利藥，損其腎氣，遂致通後遺尿不止，復用八味丸補其腎氣乃已。（朱丹溪）
姚公懋之室患遺尿，醫謂腎虛，用補腎之劑，三年未效。予與補中益氣湯加山藥、山萸、桑螵蛸，四劑全愈。（程華仲）
葉茂卿乃郎出痘，未大成漿，其殼甚薄；兩月後，尚有著肉不脫者；一夕腹痛，大叫而絕。余取梨汁入溫湯灌之，少蘇；遂以黃芩二兩煎湯加梨汁與服，痛止。令制膏子藥頻服，不聽。其後忽肚大無倫，一夕痛叫，小腸突出臍外五寸，交紐各二寸半，如竹節壺頂狀；莖物絞摺長八、九寸，明亮如燈籠，外證從來不經聞見。
白話文：
小便
古籍說：「如果水液不停地流出，就表示膀胱無法正常儲藏。」這種情況可能是因為體內有濕熱，也可能是因為下焦虛弱。小便次數多但量少，通常是熱證；次數多且量多，則多為虛證，年長者特別容易出現這種情況。這大多是因為陽氣衰弱，無法約束小便。我見過許多這樣的人，最終都無法救治，原因就在於他們不懂得保養，導致精氣耗散。古人說小便不通是熱證，小便不禁是寒證，這是由於心腎氣虛弱，陽氣衰退，使得傳輸轉化的功能失調。治療上應該採用溫補的方法，滋養精神，強固腎臟，當精神充足，腎氣鞏固，膀胱功能恢復正常，自然就能控制小便了。
若是因為上焦虛弱而導致遺尿，應該補益肺氣；若是下焦虛弱，就應該固護膀胱；如果還伴有寒象，就應該振奮命門陽氣，同時加強固澀作用；如果伴有熱象，就應該補益腎臟和膀胱的陰血，並佐以瀉火的藥物。
小便黃赤
小便顏色黃赤，要區分寒、熱、虛、實的不同。《內經》說：「各種疾病導致體內水液混濁，都屬於熱證。」應該用黃柏、知母等藥物治療。這屬於熱證。還說：「脈象澀滯，腳和腿感到寒冷，小便發紅。」應該服用附子四逆湯。這屬於寒證。又說：「胃經氣盛，則身體前部都感到發熱，容易飢餓，小便顏色發黃。」應該降低胃火。還說：「肝有熱病，小便會先發黃。」應該降低肝火。這屬於實證。又說：「肺經氣虛，則肩背疼痛發冷，氣短不足以呼吸，小便顏色改變。」應該用補中益氣湯來補益肺氣。冬天的脈象屬腎，如果冬脈衰弱，就會導致腰部以下清冷，脊椎疼痛，小便顏色改變。應該用地黃丸來幫助腎氣。這屬於虛證。
一般來說，人們只要看到小便發黃，就認為是火熱引起的，卻不知道勞累過度會導致小便發黃；思慮過多也會導致小便發黃；瀉痢不止也會導致小便發黃；酒色傷陰也會導致小便發黃。如果沒有小便淋漓疼痛等熱證伴隨，就不能單憑小便黃就說是火熱引起的。我見過許多人因為錯誤地按火熱治療，導致精液枯竭而死亡。《內經》說：「中氣不足，小便也會因此改變。」道理是相同的。
脈象
脈象如果是芤脈，通常表示有便血；脈象數，表示小便顏色發紅或發黃；實脈伴隨小便不通，表示膀胱有熱。
醫案選錄
王善夫患小便不通，逐漸發展成腹部脹滿，腹部堅硬如石頭，腿部皮膚裂開流出水，夜晚無法入睡，不能進食。請我診治。我回家後到天亮都無法入睡，於是想起《素問》說：「沒有陽氣，陰氣就無法產生；沒有陰氣，陽氣就無法轉化。」又說：「膀胱是貯藏津液的器官，氣化作用正常才能排出。」凡是小便不通，都是因為沒有陰氣，陽氣就無法轉化。這個病例是因為經常吃肥甘厚味的食物積熱，損傷了腎水，火熱又上逆而導致嘔吐，關格等症狀全都出現了，情況非常危急。
我於是開了大苦寒的藥方，用黃柏、知母各一兩，桂枝一錢作為藥引。服藥片刻後，患者的前陰就像刀刺火燒一樣疼痛，小便像瀑布一樣傾瀉而出，腫脹也隨之消退。這個病例，渴的現象出現在上焦氣分，不渴的現象出現在下焦血分，兩者的區別非常容易辨別。
馬參政的父親年八十，開始患小便短澀，因為服用過多利尿的藥物，導致小便閉塞，一滴也排不出來。我認為這是因為飲食損傷了他的胃氣，導致氣陷於下焦，於是用了補中益氣湯，服用一劑小便就通暢了。由於之前過多服用利尿藥，損傷了他的腎氣，導致小便通暢後又出現遺尿不止的情況，於是又用了八味丸來補益腎氣，才得以痊癒。
姚公懋的妻子患遺尿，醫生認為是腎虛，用了補腎的藥，三年都沒有效果。我用補中益氣湯加山藥、山茱萸、桑螵蛸，服用了四劑就痊癒了。
葉茂卿的兒子出痘，痘瘡還沒有完全長成，痘殼很薄；兩個月後，還有痘瘡連著肉沒有脫落。一天晚上突然腹痛，大叫一聲就昏死過去。我取梨汁加入溫水灌服，他稍微清醒過來；於是又用黃芩二兩煎湯加入梨汁給他服用，疼痛就止住了。我讓家裡給他製作膏子藥頻繁服用，他們不聽從。之後他的肚子突然脹大無比，一天晚上疼痛大叫，小腸從肚臍突出五寸，相互交結像竹節壺頂一樣；陰莖絞摺長八、九寸，明亮如同燈籠，這種外證從來沒有聽說過。