《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (29)
卷九·雜證匯參 (29)
1. 小便
（《景岳全書》）
主五液者，腎也。腎氣虛而受擾，則無力以化液，而邪火遂乘襲之，以致溲少澀滯。標熱雖由膀胱，本虛實在於腎。宜補腎以益其虛，而從溫以化其氣，則腎源有滋，小水自利，以此驗腎氣之來復也。○水雖滲於膀胱，而泌別之者小腸也。小腸有熱，能移及膀胱，小腸為火腑，而本之於心，但使心氣通，則小腸之火自降，無熱可移，源澄而流自清也。（程郊倩）
陰虛小便短少，澀滯癃閉，不可見有實勢，便用利藥，此由下焦元陰之氣衰弱，不能運化故也。宜大補元陰，其溺自通。若氣虛與痰隔中焦，氣滯於下及濕熱而然者，不在此例。（羅赤誠）
用補中益氣湯，小便不利加牛膝。用六味地黃丸，小便不利加車前。（周慎齋）
膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。何謂氣化？津液乃氣所化也。蓋飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。譬之蒸物，湯氣上熏釜甑，遂有液而下滴，此脾氣熏蒸肺葉，所以遂能通調水道而輸膀胱也。
故小便不通之證，審系氣虛而水涸者，利之益甚，須以大劑人參少佐升麻，則陽升陰降，地氣上為云，天氣下為雨，自然通利矣。○丹溪云：小便不通，有屬氣虛、血虛，有屬實熱、痰氣閉塞，皆宜吐之以提其氣，氣升則水自降。蓋氣承載其水者也。氣虛用參、朮、升麻等，先服後吐；血虛用四物湯，或芎歸湯，先服後吐；痰多用二陳湯，先服後探吐之；痰氣閉塞，用二陳湯加香附、木通，先服後探吐之。或問以吐法通小便，理將安在？曰：取其氣化而已。
（《證治準繩》）
《經》云：至陰虛，天氣絕；至陽盛，地氣不足。夫腎肝在下，地道也；心肺在上，天道也；脾胃居中，氣交之分也。故天之陽絕而不安於地者，則白露不下；在上之陽不交於陰，則在下之陰無以為化，水道其能出乎？此上焦之氣化也。仲景曰：衛氣行，則小便宣通。又曰：脾病則九竅不通，此中焦之氣化也。
東垣云：在下之陰虛，在上之陽盛，致腎氣不化，必宣其陽而舉之，則陰可得而平也。故丹溪曰：吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。然升提止可施於涓滴不通者，若溺澀短少，或淋漓作痛者，非所宜也。由《經》言及諸論觀之，未有不主於氣化者，不審乎此，轉行疏利之劑求功，多見其不知量也。（《張氏醫通》）
氣虛而小便不通者：《經》曰：膀胱者，津液藏焉，氣化則能出矣。氣虛則不能化，故不通也。血虛而小便不通者：蓋血即津液之屬，血虛即津液乾燥而溺道不利，故不通也。此與痰氣閉結於下者，虛實之情不同。丹溪皆用吐法，乃急則治其標也。然氣虛血虛，以虛為本，虛則必補之而後可。
白話文：
小便
腎臟主導體內各種液體的運行。如果腎氣虛弱而受到干擾，就會沒有力量將液體化為尿液，邪火也趁機侵入，導致小便量少、排尿不暢。雖然小便不暢的表面原因在膀胱，但根本原因是腎虛。應該補腎來增強腎的功能，並用溫藥來幫助腎氣化生，這樣腎的源頭得到滋養，小便自然就會順暢，這也顯示腎氣正在恢復。
雖然水液滲入膀胱，但將水液分清泌濁的是小腸。如果小腸有熱，熱可以傳到膀胱。小腸屬火性臟腑，本源於心臟，只要心氣暢通，小腸的火就會自然下降，沒有熱可以傳導，水的源頭清澈，流出來的自然也就清澈。
陰虛導致的小便短少、排尿困難、甚至閉塞不通，不能把它當成實證而使用利尿藥。這是由於下焦的元陰之氣衰弱，無法運化水液所致，應該大補元陰，小便自然就會通暢。如果是氣虛、痰阻於中焦，或氣滯於下焦，或是濕熱導致的排尿困難，就不屬於這種情況。
可以用補中益氣湯，如果小便不通可以加牛膝；用六味地黃丸，小便不通可以加車前子。
膀胱是主管水液的官，儲藏體內的津液。透過氣化作用，才能將津液排出。所謂氣化，是指津液是氣所轉化的。食物進入胃後，精氣會遊溢而出，上輸送到脾臟。脾氣會將精氣散發，再往上歸於肺臟。肺臟通暢水道，向下輸送到膀胱，水精會散佈全身，經脈才能正常運行。就像蒸煮東西，蒸氣向上熏蒸鍋子，就會有液體往下滴落一樣，這是脾氣熏蒸肺臟，所以才能夠疏通水道，將水液輸送到膀胱。
所以，小便不通的狀況，如果確定是氣虛導致水液枯竭，使用利尿藥只會更糟糕。必須用大量的人參，稍加升麻輔助，讓陽氣上升，陰氣下降，就像地氣上升為雲，天氣下降為雨一樣，小便自然就會通暢。
明代名醫朱丹溪說，小便不通有的是因為氣虛、血虛，有的是因為實熱、痰氣阻礙，這些情況都可以用催吐的方法來提昇氣機，氣機上升，水液自然就會下降。這是因為氣能承載水液。氣虛可以用人參、白朮、升麻等藥，先服用再催吐；血虛可以用四物湯或芎歸湯，先服用再催吐；痰多可以用二陳湯，先服用再催吐；痰氣閉塞，可以用二陳湯加香附、木通，先服用再催吐。有人問用催吐的方法治療小便不通的道理何在？回答說：是為了促進氣化。
《內經》說：陰氣虛弱到極點，則天上的陽氣不能下降；陽氣強盛到極點，則地上的陰氣不足。腎和肝位於下焦，屬於地道；心和肺位於上焦，屬於天道；脾胃位於中焦，是天地之氣交會的地方。所以，天上的陽氣衰竭而不能與地上的陰氣結合，則地上的陰氣就無法化生水液，水道又怎麼能暢通呢？這是上焦的氣化。張仲景說，衛氣運行，小便才能順暢。又說，脾病會導致九竅不通，這是中焦的氣化。
元代名醫李東垣說，如果下焦陰虛，上焦陽盛，導致腎氣不能化生水液，必須宣發陽氣來帶動陰氣，這樣陰陽才能平衡。所以朱丹溪說，我用催吐的方法來治療小便不通，就像一個滴水的器具，如果上面的孔堵塞，下面的孔就無法出水，必須疏通上面的孔，下面的水才能流出。然而，升提之法只適用於小便完全不通的情況，如果是小便澀滯短少，或是小便淋漓作痛，就不適合使用這種方法。從《內經》和各家論述來看，無不強調氣化的作用，如果不能理解這一點，反而使用疏利之劑，那是完全不瞭解病情的。
氣虛導致小便不通的，《內經》說，膀胱儲藏津液，氣化作用才能排出。氣虛則無法氣化，所以小便不通。血虛導致小便不通的，因為血是津液的一部分，血虛就會津液乾燥，排尿的管道不暢通，所以小便不通。這與痰氣阻滯於下焦的情況不同，氣虛血虛是虛證，痰氣阻滯是實證。朱丹溪使用催吐的方法是為了應急，是治標的方法，但氣虛血虛是以虛為本，必須先補虛才能解決根本問題。