《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (28)
卷九·雜證匯參 (28)
1. 小便
《經》曰：膀胱者，州都之官，氣化出焉。又曰：通調水道，下輸膀胱。蓋人身所化之物，惟溺為多，以其為濕蒸之氣醞釀而成。若大腸所出，則物之渣滓耳，非所化也。若腎之精，肝之淚，肺之涕，心之汗，則又各乘所感而出，非氣化所出者也。是以化物獨屬膀胱之溺。余常深察之，膀胱一臟，不獨化和氣為物而溺出，亦化病氣為物而溺出之。
凡病氣重，則小便必澀；病氣蘇，則便溺漸通。人之一身，能泄病氣，無如膀胱也。膀胱之水泄，則脾土實，脾土實，則肺金清而心火降，百骸自理矣。是故養生則以實脾為樞，治病則疏膀胱為樞。
癃閉
小便不利有三，不可概論。若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉而小便澀少者一也，治宜分利。若熱搏下焦，津液因而不行者二也，滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通利水道下輸膀胱而化者三也，可順其氣，令施化而出。（羅謙甫）
治秘之道有三：一曰肺燥不能生水，故用二苓、澤瀉之甘淡以泄肺而生水；一曰脾濕不能升精，故用白朮之苦溫以燥脾而升精；一曰膀胱無陽不能化氣，故用肉桂之辛熱以溫膀胱而化氣。使水道通利，則上可以止渴，中可以去濕，下可以泄邪熱也。有真陰虛者，須六味湯以補腎水；真陽虛者，須八味丸以補腎火。
至於轉胞喘急欲死，不問男女孕婦產後，急用八味丸料煎飲，緩則不救。或疑桂、附辛熱，不敢輕用，豈知腎氣虛寒，水寒冰凍之義，得熱則流通，舍此更有何物能直達膀胱，而使雪消春水來耶？（陳來章）
熱在上焦氣分，便閉而渴，乃肺中伏熱不能生水，膀胱絕其化源，宜用淡滲之藥，瀉火清金，滋水之化源。熱在下焦血分，便閉而不渴，乃真水不足，膀胱乾涸，無陰則陽無以化，宜用苦寒之藥，滋腎與膀胱之陰，而陽自化，小便自通。（李東垣）
凡癃閉之證，其因有四，最當辨其虛實。有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉乾涸，而氣門熱閉不通也。有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。若此者，本非無水之證，不過壅閉而然。病因有餘，可清可利，是皆癃閉之輕證也。惟是氣閉之證，則為危候。
然氣閉之義有二：有氣實而閉者，有氣虛而閉者。夫膀胱為藏水之腑，而水之入也由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也由水以達氣，故有水始有溺。《經》曰：氣化則能出矣。蓋有化而入，而後有化而出，無化而出，必無化而入也，是以其入其出，皆由氣化，此即本《經》氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。
凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽痞隔。所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水，則水腑枯竭者有之；水蓄不行，則浸漬腐敗者有之。氣既不能化，而欲強為通利，果能行乎？陰中已無陽，而再用苦寒，能無甚乎？至若氣實而閉者，不過肝強氣逆，移礙膀胱，或破其氣，或通其滯，或提其陷而壅者自去。此治實者無難，而治虛者必得其化，為不易也。
白話文：
《黃帝內經》說：「膀胱是掌管水液排泄的官，氣化作用由此產生。」又說：「膀胱負責疏通和調節全身的水道，將水液下輸到膀胱。」人體轉化產生的物質中，尿液最多，因為它是濕熱之氣蒸騰醞釀而成的。大腸排出的則是食物殘渣，並非氣化產生的。腎的精、肝的淚、肺的涕、心的汗，則是各自受到刺激而產生的，不是氣化作用產生的。因此，只有膀胱的尿液才是氣化作用的產物。我常常深入觀察，發現膀胱不僅能將平和的氣轉化為尿液排出，也能將病邪之氣轉化為尿液排出。
當病邪之氣嚴重時，小便一定會不順暢；當病邪之氣減輕時，小便就會逐漸通暢。人體能排除病邪的，沒有比膀胱更重要的了。膀胱的水液能順利排出，則脾土功能會強健；脾土強健，則肺金會清肅而心火會下降，全身的機能就會恢復正常。因此，養生的關鍵是強健脾胃，治療疾病的關鍵是疏通膀胱。
小便不順暢
小便不順暢的原因有三種，不能一概而論。第一種是津液偏流到腸胃，導致大便腹瀉而小便澀少，治療方法應該是分利水濕。第二種是熱邪侵襲下焦，導致津液無法正常運行，治療方法應該是滲利水濕。第三種是脾胃氣機阻滯，無法疏通水道，使水液無法下輸到膀胱轉化，治療方法應該是順暢氣機，使水液得以轉化排出。（羅謙甫的觀點）
治療小便不順暢的方法有三種：第一種是肺燥不能產生水液，所以使用茯苓、澤瀉這些味甘淡的藥物來宣洩肺氣，以產生水液；第二種是脾濕不能上升精微，所以使用白朮這種味苦溫的藥物來燥濕健脾，以提升精微物質；第三種是膀胱陽氣不足，無法氣化水液，所以使用肉桂這種味辛熱的藥物來溫補膀胱，以促進氣化。使水道通暢後，就能夠向上止渴，中部去除濕氣，向下排泄邪熱。對於陰虛的人，需要用六味地黃丸來補益腎水；對於陽虛的人，需要用八味丸來補益腎火。
至於轉胞症導致呼吸困難、瀕臨死亡的情況，無論男女老幼、孕婦產後，都應該立即用八味丸的藥材煎藥服用，如果延誤就會無法挽救。有人可能懷疑肉桂、附子這些藥性辛熱，不敢輕易使用，卻不知道腎氣虛寒，就像水寒結冰一樣，需要溫熱才能流通，除了這些藥物，還有什麼藥物能夠直達膀胱，讓冰雪消融、春水流淌呢？（陳來章的觀點）
如果熱邪在上焦氣分，導致小便不暢並口渴，這是肺中潛伏的熱邪無法產生水液，膀胱失去了水液的來源。治療方法應該使用淡滲的藥物，瀉火清肺，滋養水液的來源。如果熱邪在下焦血分，導致小便不暢但不口渴，這是腎的真水不足，膀胱乾涸，沒有陰液就無法陽氣化生。治療方法應該使用苦寒的藥物，滋養腎臟和膀胱的陰液，使陽氣自然化生，小便就能通暢。（李東垣的觀點）
凡是小便不通暢的疾病，原因有四種，最重要的是辨別虛實。有一種是因為火邪聚集在小腸和膀胱，導致水液乾涸，氣機閉塞不通。還有一種是因為熱邪停留在肝腎，導致敗壞的精液或乾枯的血塊堵塞水道而不通。這種情況並非沒有水液，只是因為阻塞而無法排出。病因是實邪有餘，可以清熱利濕，這些都屬於小便不通的輕症。只有氣機閉塞的情況，才是危險的徵兆。
氣機閉塞的原因有兩種：一種是氣實而閉塞，一種是氣虛而閉塞。膀胱是儲藏水液的腑，水液的進入是通過氣化作用轉化而來，所以有氣才有水；水液的排出是通過水液來推動氣機，所以有水才能排尿。《黃帝內經》說：「氣化才能排出。」意思是先有氣的轉化作用才能使水液進入，然後才能有氣化作用使水液排出，如果沒有水液進入，就不會有水液的排出。因此，水液的進入和排出都依靠氣化，這才是《黃帝內經》氣化作用的真正含義，不是單指排出水液的過程。所以說，水中有氣，氣就是水；氣中有水，水就是氣。
凡是氣虛導致小便不通的，一定是真陽衰竭，腎中元氣沒有根基，導致水火不相交融，陰陽隔絕。所以氣機無法轉化水液，水液無法正常運行。氣機無法轉化水液，就會導致水液枯竭；水液無法正常運行，就會導致停滯腐敗。在氣虛無力的情況下，如果強行使用通利的方法，怎麼可能有效呢？如果陰液中已經沒有陽氣了，還使用苦寒的藥物，豈不是更加糟糕？至於氣實導致小便不通的，不過是肝氣過於強盛，阻礙膀胱，或是破壞了氣機，或是阻礙了氣機的運行，或是使氣機陷下而壅塞，只要疏通這些氣機，問題就能解決。治療實證並不困難，但治療虛證必須要促進氣化的功能，就不是那麼容易了。