《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (27)
卷九·雜證匯參 (27)
1. 小便
經義
三焦者，決瀆之官，水道出焉。○膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。○膀胱不利為癃，不約為遺溺。○水泉不止者，是膀胱不藏也。○有癃者一日數十溲，此不足也。○督脈起於小腹下骨中央，女子入系廷孔，生病癃、痔、遺溺。○胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便。
○脾痹者，夜臥則驚，多飲數小便。○中氣不足，溲便為之變。（《素問》）
三焦者，足少陰、太陽之所將，實則閉癃，虛則遺溺。（《靈樞》）
哲言
小便秘：小水全不出，少腹滿，膀胱燥也。小便少：小水出而不多，津液少也。小便難：小水點滴難出，莖中不痛。小便淋瀝：小水點滴而淋瀝，或痛。（《醫階辨證》）
閉者，小便不出，塞而不通是也；癃者，罷弱而氣不充，淋淋瀝瀝，點滴而出，或澀而疼，一日數十次或百次，俗名淋病是也。閉是急病，癃是緩病。遺溺者，睡夢中溺出，醒後方知是也；不禁者，日夜無度，頻頻而溺是也。（《赤水玄珠》）
小便熱則不通，冷則不禁。熱甚者閉而絕無，熱微者難而僅有。（《仁齋直指》）
有心腎不交，陰陽不通而內關外格者；有熱結下焦，壅塞胞內而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水而氣化不施者；有脾經濕熱，清氣鬱滯而濁氣不降者；有痰涎阻結，氣道不通者；有久病汗多，津液枯耗者；有肝經恚怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調失宜者。（《證治匯補》）
不能小便一證，非寒結膀胱，即熱逼膀胱，辨證全在少腹；如不能便而痛者為熱，不痛者為寒。（《己任編》）
小腸有氣，小便脹；小腸有血，小便澀；小腸有熱，小便痛。俱禁用補藥，蓋氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。（《醫統》）
膀胱雖曰津液之腑，至於受盛津液，則又有脬而居膀胱之中焉。故《內經》曰：脬移熱於膀胱。（《靈樞》）曰：膀胱之脬薄以濡。《類纂》曰：膀胱者，脬之室也。夫脬之居於膀胱，有上口無下口，津液既盛於脬，無由自出，必因氣化而後漸漬浸潤於脬外，積於脬下之空處，遂為尿，以出於前陰也。
若曰脬下無空處，則人尿急時，至廁安能即出？惟積滯脬下之空處，而不可再容，故急，急則至廁即出矣。（李東垣）
氣為水母，必太陽之氣化，而膀胱之溺始出，是水道固藉無形之氣化，不專責有形之州都矣。然水者陰也，氣者陽也，氣為陽之根源，而火為陽之徵兆，所以氣有餘便成壯火而為邪熱。壯火上行三焦，則傷太陽之氣；邪熱下入膀胱，則涸州都之津。火勝則水虧，理固然也。夫五臟之水火皆生於氣，故少火生氣，而氣即為水，水精四布，下輸膀胱，源清則流潔矣。
如壯火食氣，則化源無藉，乃成癃閉、淋澀、膏淋、豆汁、砂石、膿血，而水道為之不利矣。總由化源之不清，非關決瀆之失職，若以八正、舟車、禹功、浚川等劑治之，五臟之陰虛，太陽之氣化絕矣。（柯韻伯）
白話文：
小便
經義
三焦是負責疏通水道的器官，是水液排出的通道。膀胱是儲藏津液的器官，當氣化功能正常時，才能將津液排出。膀胱功能失調，會造成小便不暢（癃）或小便失禁（遺溺）。小便不停，表示膀胱無法固藏水液。小便不暢的人，一天可能會排尿數十次，這是因為腎氣不足。督脈起於小腹下骨頭中央，女性的督脈連接陰道口，這裡生病會導致小便不暢、痔瘡、小便失禁等問題。如果小腹膀胱部位按壓會感到內部疼痛，像被熱水燙一樣，小便不順暢，這是胞痹的表現。
脾痹的症狀是晚上睡覺時容易驚醒，而且會多喝水、多小便。中氣不足的人，排尿和排便都會出現異常。《素問》認為三焦是足少陰和太陽經所主導的區域，如果三焦功能太強就會造成小便不暢，功能虛弱則會造成小便失禁。
哲言
小便秘：指小便完全排不出來，小腹脹滿，這是因為膀胱太乾燥。小便少：指小便有排出但量很少，這是因為體內津液不足。小便難：指小便一點一點地難以排出，但陰莖並不疼痛。小便淋瀝：指小便一點一滴地滴落，或是伴隨疼痛。《醫階辨證》將這些小便問題做了歸納。
閉是指小便完全排不出來，堵塞不通；癃是指膀胱功能衰弱，氣不足，小便淋漓不盡，一點一滴地排出，或是排尿困難且疼痛，一天排尿數十次甚至上百次，俗稱淋病。閉是急性病，癃是慢性病。遺溺是指在睡夢中不自主排尿，醒來才知道；不禁是指不分白天黑夜，頻繁排尿。《赤水玄珠》對這些症狀做了詳細解釋。
小便發熱則會不通，發冷則會失禁。熱症嚴重者會小便完全排不出，熱症較輕者則排尿困難。《仁齋直指》指出小便與寒熱的關係。
心腎不交、陰陽不通，會導致體內氣機不暢；熱邪結在下焦，壅塞膀胱，導致氣道阻塞；肺中有伏熱，無法生成津液，影響氣化功能；脾經有濕熱，清氣無法上升，濁氣無法下降；痰液阻礙氣道暢通；久病汗多，津液耗竭；肝經鬱怒，氣機阻塞不通；脾虛氣弱，導致通調失常。《證治匯補》認為這些原因都會導致小便異常。
不能排尿的原因，不是膀胱寒冷結滯，就是熱邪逼迫膀胱，判斷的關鍵在於少腹。如果不能排尿且伴隨疼痛，就是熱症；如果沒有疼痛，則是寒症。《己任編》說明了寒熱的鑑別。
小腸有氣，會導致小便時腹脹；小腸有血，會導致小便澀滯；小腸有熱，會導致小便疼痛。這些情況都不能使用補藥，因為補藥會使脹氣更嚴重、使血更澀、使熱更盛。《醫統》點明了小便與小腸的關係。
膀胱雖然是儲藏津液的器官，但真正儲藏津液的是膀胱內部的「脬」。《內經》說「脬移熱於膀胱」、「膀胱的脬很薄而且濕潤」。《類纂》則說「膀胱是脬的居室」。脬的構造是上面有開口，下面沒有開口，津液積存在脬中，必須藉由氣化作用，才能逐漸滲透到脬的外面，聚集在脬下方的空隙中，形成尿液，再從前陰排出。
如果說脬的下方沒有空隙，那麼人想排尿時，怎麼可能立刻排出？正是因為尿液累積在脬下方的空隙，無法再容納，人才會感到尿急，一到廁所就能立刻排出。李東垣認為排尿的機制是如此。
氣是水的根源，必須藉由太陽之氣的氣化作用，膀胱的尿液才能排出，因此水道的通暢不僅靠有形的膀胱，更要靠無形的氣化作用。水是陰性的，氣是陽性的，氣是陽的根本，火是陽的表現。氣太盛就會變成壯火，進而成為邪熱。壯火上行到三焦，會損傷太陽之氣；邪熱下入膀胱，會耗竭膀胱的津液。火盛則水虧，這是自然的道理。五臟的水火都源自於氣，所以少火可以產生正氣，而氣就是水，水精四處分布，輸送到膀胱，源頭清淨，流出的水液也就會乾淨。
如果壯火耗損了正氣，水的來源就會枯竭，就會形成小便不暢、淋澀、膏淋、豆汁尿、砂石尿、膿血尿等疾病，導致水道不通暢。這些都是因為水的源頭不清淨，並非膀胱本身失職。如果用八正散、舟車丸、禹功散、浚川散等藥物來治療，反而會損傷五臟的陰氣，耗竭太陽的氣化功能。柯韻伯說明了小便異常的根本原因以及不當治療的後果。