《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (24)
卷九·雜證匯參 (24)
1. 大便
今日雖取一時之快，來日必愈結，再下之，後日雖鐵石亦不能通矣。（趙養葵）
腸痹，較之燥矢堅結欲便不通者稍緩，但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣。若燥矢堅閉，則有用三承氣、潤腸丸、通幽湯之類。然傷寒急下之條無幾，余皆六淫之邪病後而成者為多，斯時胃氣未復，元氣已虛，下藥難進，莫若外用導法為穩。
○按：大便不通，有血液枯燥者，則用養血潤燥；若血燥風生者，則用辛甘熄風，或酸苦入陰，如三才、五仁、通幽等法；若血液燥而氣亦滯，致氣血結痹者，又當於養陰潤燥劑中酌加行氣活血之品；若火腑秘結，宜苦滑重鎮者，用更衣丸；老人陽衰風閉，用半硫丸；腑陽不行，則用玉壺丹；陽窒陰凝，清濁混淆痞脹者，則用來復丹；若鬱熱阻氣，則用苦寒泄熱，辛以開鬱，或用三焦通法；若濕熱傷氣，阻遏經腑者，則理肺氣以開降之。○大便燥結，本有承氣湯、更衣丸下之，外用豬膽、蜜煎導之，可謂無遺蘊矣。
然竟有效有不效者，蓋因燥糞未嘗不至肛門，奈肛門如錢大，燥糞如拳大，縱使竭力努掙，終不肯出，下不得出，則上不能食而告危矣。余友教人先以膽汁或蜜煎導之，俟糞既至肛門，令病者以中指染油，探入肛內，將燥糞挖碎而出，竟有一次燥糞挖作百餘塊而出者。此法輾轉救人多矣，勿嫌穢而棄之。
（《臨證指南》）
大便欲去不去，或著而不出，氣虛；了而不了，血虛。俱宜補中。裡急後重，初起皆屬於熱，日久作虛治之。（周慎齋）
世人但知熱秘，不知冷秘。冷秘者，冷氣凝結，津液不通，如天寒地凍，水結成冰之義，治宜八味丸、半硫丸溫而通之。（張潔古）
桃、杏仁俱治大便秘，當以血氣分之。晝則便難行，陽氣也，宜用杏仁；夜則便難行，陰血也，宜用桃仁。（王海藏）
古方通大便，皆用降氣之劑，蓋肺氣不降，則大便難於傳送，用杏仁、枳殼、沉香等是也。老人、虛人、風人，津液少而秘者，宜以藥滑之，用麻仁、芝麻、阿膠等是也。若妄以峻劑逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而復秘，更生他病矣。（朱丹溪）
有病大小便秘者，用通利藥而罔效，重加升麻而反通。（《醫方集解》）
古方治老人燥結，多用蓯蓉，不知胃氣虛者，入口即作嘔吐，肥人胃多痰濕，尤非所宜。惟命門火衰，開闔失職者，方為合劑。然須丸服，作湯亦必作吐，以其味鹹氣濁也。○豬膽導，非傷寒邪熱不可輕試。胃氣虛者用之，往往有呃逆之虞。（《張氏醫通》）
脈候
便閉脈多沉伏，陽結沉數，陰結沉遲；風燥則浮，血燥則洪。老人、虛人便秘，脈見雀啄者不治。（《脈訣》）
選案
一儒官初患小便時閉，服五苓散、八正散不效。醫診尺脈俱無，作下元虛涸，用八味丸，服之三日，大便亦閉，渴干煩滿。又用脾約丸、潤腸丸，小便點滴，大便連閉十日，腹滿難禁。眾議承氣下之，微利隨閉，更加少腹脹痛。復投舟車丸，日利數次，裡急後重，糞皆赤白，如此半月，日夜呻吟，惟飲米湯盂許。
白話文：
今天為了貪圖一時的暢快，將來一定會更加便秘。如果再用藥瀉下，往後就算吃鐵石也無法順暢排便。（趙養葵）
腸道堵塞，比起大便乾硬結塊、想排卻排不出來的情況稍微緩和，只要疏通上焦的肺氣，讓上竅開通，下竅自然就會暢通。如果是大便乾硬阻塞，則需要使用三承氣湯、潤腸丸、通幽湯之類的藥物。然而，傷寒病需要緊急瀉下的情況不多，大多是因六淫邪氣病後才產生的便秘，這時胃氣尚未恢復，元氣已虛，瀉下的藥物難以吸收，不如用外用導瀉的方法比較穩妥。
按：大便不通，如果是因為血液枯竭乾燥，就用養血潤燥的方法；如果是血燥生風，就用辛甘熄風的方法，或者用酸苦入陰的方法，例如三才湯、五仁丸、通幽湯等；如果血液乾燥而氣也停滯，導致氣血阻塞，就應該在養陰潤燥的藥方中，適當加入行氣活血的藥材；如果是因為火熱積聚在腸胃導致便秘，適合用苦味、滑潤、重鎮的藥物，可以使用更衣丸；如果是老年人陽氣衰弱、風邪閉塞，可以使用半硫丸；如果是因為腑陽不足，無法正常運行，就用玉壺丹；如果是陽氣阻塞、陰液凝滯，導致清濁混雜、胸腹痞脹，則使用來復丹；如果是因為鬱積的熱氣阻礙氣機，就用苦寒的藥物來瀉熱，用辛味的藥物來開鬱，或者用疏通三焦的方法；如果是因為濕熱損傷氣機，阻礙經絡和臟腑，就調理肺氣以達到開通下降的作用。大便乾硬結塊，原本可以使用承氣湯、更衣丸來瀉下，外用豬膽汁、蜜煎來導瀉，可謂毫無遺漏了。
然而，實際效果卻有有效和無效的情況，這是因為乾燥的糞便常常已經到達肛門，但是肛門只有錢幣大小，乾燥的糞便卻像拳頭大小，縱使竭盡全力掙扎，糞便仍然排不出來。下面排不出來，上面就無法進食，病情就會危險。我的朋友教人先用膽汁或蜜煎來導瀉，等到糞便到達肛門後，讓病人用中指沾油，探入肛門內，將乾燥的糞便挖碎取出，竟然有人一次就挖出一百多塊乾燥的糞便。這個方法反覆救過很多人，不要因為覺得髒就拋棄它。
（《臨證指南》）
大便想排卻排不出來，或是黏在腸道卻出不來，是氣虛的表現；排不乾淨，則是血虛的表現。兩種情況都應該補益中氣。裡急後重，剛開始通常屬於熱證，時間久了就轉為虛證，需要用虛證的方法治療。（周慎齋）
世人只知道熱秘，卻不知道冷秘。冷秘是因為冷氣凝結，津液不通，就像天氣寒冷、地面結冰一樣。治療應該使用八味丸、半硫丸之類的藥物來溫熱通便。（張潔古）
桃仁、杏仁都能治療便秘，應該從血氣來區分用藥。白天排便困難，屬於陽氣的問題，宜用杏仁；夜晚排便困難，屬於陰血的問題，宜用桃仁。（王海藏）
古代治療便秘的藥方，大多使用降氣的藥物，因為肺氣如果沒有下降，大便就難以傳送。所以使用杏仁、枳殼、沉香等藥材。老年人、體質虛弱的人、有風邪的人，因為津液不足而便秘，應該用滑潤的藥物來幫助排便，例如麻仁、芝麻、阿膠等。如果隨意使用強力的瀉藥來瀉下，就會耗損津液，損耗氣血，雖然暫時通便，但很快又會再次便秘，還會產生其他的疾病。（朱丹溪）
有些疾病導致大小便都不通暢，使用通利的藥物也沒有效果，如果加上升麻反而能夠通暢。（《醫方集解》）
古代治療老年人便秘，大多使用肉蓯蓉，卻不知道胃氣虛弱的人，服用後會立刻嘔吐。肥胖的人胃裡多痰濕，更加不適合使用肉蓯蓉。只有命門火衰、開闔功能失常的人，才適合使用肉蓯蓉。而且必須製成丸藥服用，如果用湯藥，也一定會導致嘔吐，因為它味道鹹而且氣味渾濁。豬膽汁導瀉，不是傷寒邪熱引起的便秘，不可以輕易嘗試。胃氣虛弱的人使用，常常會有打嗝的危險。（《張氏醫通》）
脈象
便秘的脈象大多是沉伏的，陽氣結滯的脈象是沉而數，陰氣結滯的脈象是沉而遲；風邪燥熱的脈象是浮，血燥的脈象是洪大。老年人、體質虛弱的人便秘，脈象呈現雀啄狀，屬於危險的脈象。（《脈訣》）
醫案選例
一位儒官最初小便不通暢，服用五苓散、八正散都沒有效果。醫生診斷後，發現他的尺脈都沒有脈象，認為是下元虛弱枯竭，於是使用八味丸，服用三天後，大便也開始不通，同時感到口渴、煩躁、腹脹。又使用脾約丸、潤腸丸，小便只有點滴，大便連續閉塞十天，腹脹難忍。大家建議使用承氣湯瀉下，雖然稍微排便，但隨即又閉塞，而且更加感到少腹脹痛。於是又改用舟車丸，一天瀉下數次，出現裡急後重的症狀，糞便都是紅白相間的，這樣持續了半個月，每天都在呻吟，只能喝一點米湯度日。