《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (23)
卷九·雜證匯參 (23)
1. 大便
秘結之由，除陽明熱結之外，則悉由乎腎。蓋腎主二陰而司開闔，故大小便不禁者，其責在腎。然則不通者，獨非腎乎？故腎熱者，宜涼而滋之；腎寒者，宜溫而滋之；腎虛者，宜補而滋之；腎乾燥者，宜潤而滋之。《經》曰：腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也。
○陽結，必因邪火有餘，以致津液乾燥。或以飲食之火起於脾，酒色之火熾於腎，時令之火蓄於臟。凡因暴病年壯氣實之人，有火證火脈相符者，方是陽結，治當察其微甚。邪結甚者，非攻不可。○陰結有二：一以陽虛，一以陰虛也。凡下焦陽虛，則陽氣不行，不能傳送而陰凝於下，此陽虛而陰結也。
下焦陰虛，則精血枯燥，津液不致而腸臟乾槁，此陰虛而陰結也。治陽虛而陰結者，但益其火，則陰凝自化；治陰虛而陰結者，但壯其水，則涇渭自通。二者欲其速行，於前法中各加肉蓯蓉二、三錢，其效尤速。（張景岳）
《經》曰：北方黑色，入通於腎，開竅於二陰。則知大便秘結，專責少陰一經。證狀雖殊，總之津液枯乾，一言以蔽之也。分而言之，則有胃實、胃虛、熱秘、冷秘、風秘、氣秘之分。
胃實秘者，善飲食，小便赤；胃虛秘者，不能飲食，小便清利；熱秘者，面赤身熱，六脈數實，腸胃脹悶，時欲得冷；冷秘者，面白或黑，六脈沉遲，小便清白，喜熱惡冷；氣秘者，氣不升降，穀氣不行，其人多噫；風秘者，風搏肺臟，傳於大腸。更有老年津液乾枯，婦人產後亡血，及發汗利小便，病後血氣未復，皆能秘結。
法當補養氣血，使津液生則便自通，誤用硝黃，多致不救。若病雖屬陰寒，而脈實微躁者，宜溫藥中略加苦寒以去熱燥，或煎理中湯冷服；不應，宜蜜煎導之。冷秘者，醬生薑導之；熱秘者，豬膽汁導之；虛秘者，煮豬血臟湯加酥食之，血仍潤血，臟仍潤臟，此妙法也。（《醫宗必讀》）
東垣云：腎主五液，津液盛則大便如常。若飢飽勞役，損傷胃氣，及食辛熱厚味，而助火邪，伏於血中，耗散真陰，津液虧少，故大腸結燥。又有老年氣虛，津液衰少而結燥者。腎惡燥，急食辛以潤之是也。予嘗法東垣之論，不用東垣之方，惟用六味丸料，兼氣虛者內加參、耆，此因氣虛不能推送，血虛不能濡潤故耳。或問：何不用四物湯？曰：四物湯特能補血耳。
此是先天津液不足，故便難。《經》曰：腎主五液。津液皆腎水所化，與血何干？或又曰：如干結之甚，硝黃亦可暫用否？曰：承氣湯用硝、黃，乃為傷寒從表入里，寒變為熱，熱入三陰，恐腎水乾枯，故用硝、黃以逐外邪，急救腎水。老人、虛人及病後人，腎水原不足，以致乾枯，若再用硝、黃下之，是虛其虛也。
白話文：
[大便]
大便秘結的原因，除了陽明經的熱邪導致腸道乾燥外，大部分都與腎有關。因為腎掌管大小便的排泄和開合，所以大小便失禁的問題，責任在於腎。既然如此，那麼大便不通的問題，難道就不是腎的原因嗎？因此，腎有熱的人，應該用寒涼的藥物來滋潤它；腎有寒的人，應該用溫熱的藥物來滋潤它；腎虛的人，應該用補益的藥物來滋潤它；腎乾燥的人，應該用潤澤的藥物來滋潤它。《黃帝內經》說：「腎臟厭惡乾燥，應當趕快吃辛辣的食物來潤澤它。」目的是打開皮膚毛孔，使津液流通，進而使氣運行通暢。
陽熱引起的便秘，一定是邪火過旺，導致身體的津液乾燥。或者因為飲食的燥熱之氣積聚在脾胃，酒色引起的火氣在腎臟旺盛，或者因為季節的燥熱之氣積聚在體內。凡是因為突發的疾病，加上年輕力壯、體質強健的人，如果同時有火熱的症狀和脈象，才可以判斷為陽熱引起的便秘，治療時要仔細觀察其輕重。邪火很旺盛的，就必須用攻下的方法來治療。陰寒引起的便秘，有兩種情況：一種是陽氣虛弱，一種是陰液不足。如果是下焦陽氣虛弱，陽氣就無法運行，不能推動腸道蠕動，導致陰氣凝結在下腹部，這就是因為陽虛而導致的陰結。
如果是下焦陰液不足，就會導致精血枯竭乾燥，津液無法到達腸道，腸道因此乾枯，這就是因為陰虛而導致的陰結。治療因為陽虛而導致的陰結，只要補益陽氣，陰氣凝結自然會消散；治療因為陰虛而導致的陰結，只要壯大陰液，體內的氣血和津液自然會暢通。如果想要快速排便，可以在前面的治療方法中，各加入肉蓯蓉二、三錢，效果會更快。（張景岳）
《黃帝內經》說：「北方屬黑色，與腎相通，在下竅（大小便）開竅。」由此可知，大便秘結的問題，主要責任在少陰經（腎經）。雖然症狀各不相同，但總的來說都是津液枯竭乾燥導致的。如果細分的話，可以分為胃實熱、胃虛弱、熱秘、冷秘、風秘、氣秘等不同類型。
胃實熱引起的便秘，通常食慾旺盛，小便赤黃；胃虛弱引起的便秘，通常食慾不振，小便清澈；熱秘的患者，面色發紅，身體發熱，脈搏快速有力，腸胃脹悶，喜歡涼爽；冷秘的患者，面色蒼白或發黑，脈搏沉緩無力，小便清白，喜歡溫熱、怕冷；氣秘的患者，體內氣機不順暢，腸道氣機運行不暢，經常打嗝；風秘的患者，風邪侵襲肺臟，然後傳到大腸。另外，老年人因津液乾枯，婦女產後失血，以及發汗過多或利小便過多，病後氣血未恢復等情況，都可能導致便秘。
治療時應該補養氣血，使津液恢復，大便自然會通暢。如果誤用攻下的藥物，往往會導致病情惡化。如果疾病雖然屬於陰寒，但是脈象虛弱但有躁動感，應該用溫補的藥物，稍微加入一些苦寒的藥物來清除燥熱，或者煎煮理中湯放涼後服用。如果還是沒有效果，可以用蜂蜜煎水來灌腸通便。冷秘的患者，可以用醬油和生薑灌腸；熱秘的患者，可以用豬膽汁灌腸；虛秘的患者，可以煮豬血湯和豬大腸湯來食用，用血來補血，用腸來潤腸，這是很巧妙的方法。（《醫宗必讀》）
李東垣認為：「腎掌管五種液體，津液充足，大便自然正常。」如果因為飢餓、飽食、勞累過度而損傷了胃氣，或者吃了辛辣燥熱厚味的食物，助長了火邪，潛伏在血液中，耗散了真陰，津液就會虧少，導致大腸乾燥。另外，老年人因為氣虛，津液衰少也會導致大便乾燥。腎臟厭惡乾燥，應該趕快吃辛辣的食物來滋潤它。我常常採用李東垣的理論，但不使用他的藥方，而是使用六味地黃丸的配方，對於氣虛的人，再加入人參、黃耆，這是因為氣虛不能推動腸道蠕動，血虛不能滋潤腸道。有人問：「為什麼不用四物湯呢？」回答說：「四物湯只是專門用來補血的。」
這是因為先天的津液不足，所以大便困難。《黃帝內經》說：「腎掌管五種液體。」津液都是腎水所化生的，與血液有什麼關係呢？又有人問：「如果大便乾燥嚴重，可以用硝石和黃連等瀉藥嗎？」回答說：「承氣湯使用硝石和黃連，是因為傷寒從體表進入體內，寒邪轉化為熱邪，熱邪進入三陰經，恐怕腎水乾枯，所以使用硝石和黃連來驅逐外邪，緊急保護腎水。老年人、體虛的人和病後的人，腎水本來就不足，以致於乾枯，如果再使用硝石和黃連等瀉藥來攻下，就會更加虛弱。」