《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (22)
卷九·雜證匯參 (22)
1. 大便
經義
北方黑色，入通於腎，開竅於二陰。○脈盛，身熱，腹脹，前後不通，悶瞀，此謂五實。身汗得後利，則實者活。○熱氣留於小腸，腸中熱，癉熱焦渴，則堅幹不得出，故痛而閉不通也。○陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。（《素問》）
哲言
一日一便為順，三、四日不便為秘，一日便三、四次為利。（《醫學入門》）
仲景云：脈有陽結陰結者，何以別之？曰其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結。實秘、熱秘，即陽結也。虛秘、冷秘，即陰結也。（《證治準繩》）
實秘者，秘物也；虛秘者，秘氣也。（張潔古）
秘結一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等證，東垣又有熱燥、風燥、陽結、陰結之說。立言太煩，徒滋疑惑，不知此證之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。蓋陽結者，邪有餘也，宜攻宜瀉；陰結者，正不足也，宜補宜滋。知斯二者，即知其綱領矣。
欲究其詳，則凡云風秘者，蓋風未必能秘，但風勝則燥，而燥必由於火，熱則生風，即陽結也。豈謂因風而宜散乎？有云氣閉者，蓋氣有虛實，氣實者，陽有餘，即陽結也；氣虛者，陽不足，即陰結也。豈謂因氣而宜破乎？至若熱秘、寒秘，亦不過陰陽之別名耳。再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行，氣之不行，即虛秘也，亦陰結也。
總之，有火者便是陽結，無火者便是陰結。以此辨之，豈不了然。（張景岳）
凡人大便秘結，皆由房勞過度、飲食失節，或恣飲酒漿、過食辛熱。飲食之火，起於脾胃；淫欲之火，起於命門，以致陰虛而血耗，火盛水虧，津液不生，故傳道失職，漸成燥結之證。又有年高血少，津液枯涸；或因有所脫血，津液暴竭；或新產之婦，氣血虛耗，以致腸胃枯澀；或體虛之人，攝養乖方，三焦氣澀，運化不行，而腸胃壅滯，遂成秘結。惟當養血滋陰，滑澀潤燥，不可妄用通利，恐傷元氣，耗散真陰，則秘結愈甚也。
（《醫學正傳》）
濁氣在上，則填實肺氣，肺不能行降下之令，故大便閉。（周慎齋）
內傷大便不通，月餘亦不欲去，飲食至多而皆化者，以五臟六腑悉皆燥火，水穀被火銷爍，直待久久，脾氣漸旺，邪氣漸衰，始成糟粕。須至糟粕欲去而不能，可潤大腸以導之。（查了吾）
陰血外溢則為汗，陰血下潤則便通。（《己任編》）
凡小便閉而大便通調者，或膀胱熱結，或水源不清，濕證居多。若大便閉而小便通調者，或二腸氣滯，或津液不流，燥證居多。若二便俱閉，當先通大便，小溲自利。（《臨證指南》）
補編
少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之。陽結者清之，陰結者溫之，氣滯者疏導之，津少者滋潤之。大抵以養血清熱為先，急攻通下為次。（《證治匯補》）
白話文：
大便
經義
北方對應黑色，與腎臟相通，並在大小便的排泄孔開竅。如果脈象強盛，身體發熱，肚子脹氣，大小便都不通暢，感到胸悶煩躁，這是屬於「五實」的表現。如果身體出汗後能順利排便，那麼這種「實證」就可以好轉。如果熱氣積留在小腸，導致腸道發熱，出現煩躁口渴，就會使大便乾硬無法排出，因此感到疼痛且排便不順暢。如果陽氣無法勝過陰氣，就會導致五臟氣機混亂，九竅都不通暢。
哲言
一天排便一次是順暢的，三、四天不排便就是便秘，一天排便三、四次就是腹瀉。
張仲景說：脈象有陽結和陰結的區別，如何分辨呢？脈象浮而數，能吃東西但大便不通，這是實證，稱為陽結；脈象沉而遲，不能吃東西，身體感到沉重，大便反而乾硬，稱為陰結。實證便秘和熱證便秘，都屬於陽結；虛證便秘和冷證便秘，都屬於陰結。
實證便秘是因有「實物」堵塞，虛證便秘是因「氣虛」導致。
關於便秘這個問題，古書中記載了虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等許多證型，李東垣又提出了熱燥、風燥、陽結、陰結等說法。說法太多反而讓人疑惑，其實這個問題的關鍵只在於分辨陰結和陽結。陽結是因為邪氣有餘，應該攻伐或瀉下；陰結是因為正氣不足，應該補養滋潤。了解了這兩種情況，就掌握了重點。
要深入探究，所謂風秘，並非風能導致便秘，而是風盛會導致乾燥，而乾燥通常是由於火熱，熱會生風，這其實就是陽結。難道要因為有風就用疏散風邪的方法嗎？所謂氣閉，氣也有虛實之分，氣實是因為陽氣有餘，也就是陽結；氣虛是因為陽氣不足，也就是陰結。難道要因為有氣滯就用破氣的方法嗎？至於熱秘和寒秘，也只是陰陽的另一種說法。至於濕秘，濕本身並不會導致便秘，而是因為濕邪阻礙了氣的運行，氣的運行不暢就屬於虛秘，也是陰結。
總之，有火熱的表現就是陽結，沒有火熱的表現就是陰結。這樣來區分，就非常清楚明白了。
凡是人出現便秘，都是因為房事過度、飲食不節制，或過度飲酒、過食辛辣燥熱的食物。飲食的火熱，來源於脾胃；淫慾的火熱，來源於命門。這些都會導致陰液虧虛、血液耗損，火盛而津液不足，因此腸道傳導功能失常，逐漸形成乾燥的便秘。另外，年老體衰、血液不足，津液枯竭；或因失血過多，津液驟然耗盡；或產後婦女氣血虛弱，導致腸胃乾澀；或者體質虛弱的人，不注意調養，三焦氣機不暢，運化功能失常，腸胃壅滯，也會形成便秘。遇到這些情況，應該以養血滋陰、潤滑腸道為主，不可隨意使用通便藥，以免損傷元氣，耗散真陰，反而使便秘更加嚴重。
濁氣如果停留在上焦，就會阻塞肺氣，肺氣無法正常向下運行，就會導致大便不通。
內傷導致大便不通，可能一個多月都不想排便，吃再多東西都能消化，這是因為五臟六腑都有燥火，水谷被火燒灼，只有等到脾氣逐漸旺盛、邪氣逐漸衰退時，才會形成糟粕。等到糟粕想排出但又排不出來時，可以潤滑大腸來幫助排便。
陰血如果向上外溢就會變成汗，陰血如果向下滋潤，就能使大便通暢。
如果小便不通暢，大便卻正常，可能是膀胱有熱結，或者是體內水液不清澈，多半是濕邪所致。如果大便不通暢，小便卻正常，可能是大小腸氣機不暢，或是津液無法順利運行，多半是燥邪所致。如果大小便都不通暢，應該先疏通大便，小便自然會恢復正常。
補編
少陰經脈不通導致大便不通，應該用辛溫滋潤的方法來治療；太陰經脈不通導致大便不通，應該用苦寒瀉下的方法來治療。陽結應該用清熱的方法，陰結應該用溫補的方法，氣滯應該用疏導的方法，津液不足應該用滋潤的方法。總的來說，應該以養血清熱為先，快速通便為次要考慮。