《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (7)
卷六·雜證匯參 (7)
1. 便血
經義
陰絡傷，血內溢，血內溢則後血。○結陰者，便血一升，再結二升，三結三升。（《素問》）
哲言
邪在五臟，則陰脈不和，陰脈不和，則血留之。結陰之病，以陰氣內結，不得外行，血無所稟，滲入腸間，故便血也。（駱龍吉）
純下清血者，風也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頻發者，內傷元氣也；後重便減者，濕毒蘊滯也；後重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也；先吐後便者，順也。（《見聞錄》）
腸風、臟毒、便血、腸澼四者，證雖相似而各有辨。腸風，由邪氣外入，隨感隨見，所下清血而色鮮，必在糞前；臟毒，由蘊積熱毒，久而始見，所下濁血而色黯，必在糞後；便血，由濕熱虛風，所下之血或清或濁，亦不論糞前糞後；腸澼，則客氣盛而正氣衰，所以血與水穀齊出，不可不詳審而治。○無故忽然瀉下惡血，名曰心絕，難治。（《仁齋直指》）
白話文：
陰絡受損，血液就會往內滲出，血液往內滲出就會導致便血。陰氣凝結，第一次便血可能只有一升，第二次便血就上升到兩升，第三次便血就上升到三升。
疾病的邪氣入侵五臟，就會導致陰脈失調，陰脈失調，血液就會停滯。陰氣凝結的疾病，是因為陰氣在體內凝結，無法向外運行，血液沒有依附之物，就會滲入腸道，因此就會便血。
純粹排出鮮紅色血液的是風邪所致；血液顏色像煙塵一樣的是濕邪所致；血液顏色暗沉的是寒邪所致；血液鮮紅的是熱邪所致；血液混雜糟粕的是食積所致；勞累後便血加重的是內傷元氣所致；排便後沉重，排便量減少的是濕毒蘊積所致；排便後沉重，排便量增加的是脾元下陷所致；跌傷後便血發黑的是瘀血所致；先嘔吐後便血的是順氣所致。
腸風、臟毒、便血、腸澼這四種疾病，症狀雖然相似，但各有不同。腸風是由邪氣從外入侵，隨感隨發，排泄出來的血液是鮮紅色的清血，一定在糞便的前端；臟毒是由於積熱毒素，長時間才會發作，排泄出來的血液是暗沉的濁血，一定在糞便的後端；便血是由濕熱虛風導致，排泄出來的血液可能是清血或濁血，也不一定在糞便的前端或後端；腸澼則是客氣盛而正氣衰，因此血液與水穀一起排出，不可不仔細審察後治療。無緣無故突然瀉下惡血，叫做心絕，很難治癒。
人身之血，有陰有陽。陽血者，順氣而行，循流脈中，調和五臟，灑陳六腑，謂之營血；陰血者，居於絡脈，專守臟腑，滋養神氣，濡潤筋骨。若其臟感內外之邪傷，則或循經之陽血，至其傷處，為邪所阻，漏泄經外；或居絡之陰血，因著留之邪辟裂而出，則皆滲入腸胃而泄矣。
俗見下血，率以腸風名之，不知風乃六淫中之一耳，或風有從腸胃經脈而入客者，或肝經風木之邪內乘於腸胃者，則可謂之腸風。其他不因風邪，而腸胃感受火、熱二淫，與寒、燥、濕怫鬱其氣，及飲食用力過度，傷其陰絡之血者，亦謂之腸風可乎？許學士謂：下清血，色鮮者，腸風也；血濁而色黯者，臟毒也；肛門射如血線者，脈痔也。
白話文：
人體血液的陰陽與下血之辨
人體的血液，分為陰血和陽血。陽血順著氣流在經脈中流動，調和五臟六腑，稱為營血；陰血則停留在絡脈中，專門滋養臟腑、神氣，並潤滑筋骨。
當臟腑受到內外邪氣侵犯時，陽血可能沿著經脈流到受傷的地方，被邪氣阻礙而流出經脈；陰血也可能因邪氣停留在絡脈中而破裂流出，最終都可能滲入腸胃而造成下血。
民間常將下血稱為「腸風」，但其實風只是六種外邪（風、寒、暑、濕、燥、火）中的一種。風可以透過腸胃經脈進入人體，也可以是肝經風木之邪侵犯腸胃，這時才可稱為腸風。
除了風邪之外，腸胃受到火、熱等外邪侵犯，以及寒、燥、濕等邪氣鬱結，或飲食勞作過度損傷陰絡血液，也可能導致下血，是否可以稱為「腸風」則需斟酌。
許學士認為，下血顏色鮮紅者為腸風；血色混濁黯淡者為臟毒；肛門流出如血線者為脈痔。
滑伯仁云：腸風，則足陽明積熱久而為風，風有以動之也；臟毒，則足太陰積熱久而生濕，從而下流也。風則陽受之，濕則陰受之。《三因方》五痔、臟毒、腸風之辨甚詳。臟毒、腸風之血，出於腸臟間；五痔之血，出於肛門蝕孔處。治各不同。（《證治準繩》）
腸風下血者何也？凡人腸皆有脂裹之，脂厚則腸實而安，腸中本無血，緣有風，或有熱，以消其脂，則腸遂薄，而身中之血乃得滲入耳。
便血與腸澼，本非同類。蓋便血者，大便多實，而血自下也；腸澼者，因瀉利而見膿血，即痢疾也。且便血有夙疾，而腸澼惟新邪，尤為易辨。須詳察大便之燥、泄如何？庶不致誤。然多酒之人，必多溏泄，亦多便血，又不可因泄而作腸澼也。○大便下血，多由腸胃之火。
白話文：
滑伯仁說，腸風是因為足陽明經積熱已久而化為風，風再引起腸道出血；臟毒則是足太陰經積熱已久而生濕，濕氣下流導致出血。風屬於陽氣，濕屬於陰氣，因此分別影響不同的經絡。《三因方》中對於五痔、臟毒、腸風的區分非常詳細。臟毒、腸風的出血來自腸臟之間，而五痔的出血則來自肛門的潰爛處，治療方式各不相同。
腸風下血的原因是，人體腸道原本有脂肪包裹，脂肪厚實則腸道穩固，腸道本身並無血液。但由於風或熱導致脂肪消融，腸道變薄，體內血液就滲入腸道而引起出血。
便血和腸澼是不同的病症。便血是指大便乾燥，血從肛門排出；腸澼則是由於瀉痢導致膿血排出，也就是痢疾。此外，便血是舊病，而腸澼是新病，更容易區分。要仔細觀察大便的干濕程度，才能避免誤診。不過，愛喝酒的人容易腹瀉，也容易便血，不可因為腹瀉就誤認為腸澼。大便下血大多是由於腸胃火氣引起的。
蓋大腸、小腸皆屬於胃，但血在便前者，其來近，或在廣腸，或在肛門；血在便後者，其來遠，或在小腸，或在於胃。雖血之妄行由火者多，然有脾胃陽虛而不能統血者；有氣陷而血亦陷者；有便久滑泄而血因以動者；有風邪結於陰分而為便血者。大都有火者多因血熱，無火者多因虛滑，治者當知虛實之要。
（張景岳）
補編
下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。○下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。（《金匱》）
下血因火者，宜清熱為主，惟約營煎最佳，次則地榆散、槐花散。若熱在脾胃小腸之間，而火之甚者，宜抽薪飲；若素以陽臟多火，而臟毒下血，久不愈者，宜防風黃芩丸；酒毒淫熱結蓄大腸下血者，宜約營煎、槐角丸。若但以寒濕下血者，宜二術煎，或四君子湯，或葛花解酲湯。
白話文：
大腸和小腸都屬於胃的範疇，但如果血在排便之前出現，則血源較近，可能是直腸或肛門出血；如果血在排便之後出現，則血源較遠，可能是小腸或胃出血。雖然大部分便血都是因為血熱妄行引起的，但也有一些情況是脾胃陽虛導致血氣不足，無法統攝血液；也有可能是氣虛下陷，導致血液也跟著下陷；還有可能是長期便溏滑泄，導致血液隨之而動；也有可能是風寒入侵陰分，導致便血。總體來說，便血以血熱者居多，多因火熱引起；而無火者則多因虛弱滑泄，治療時一定要注意虛實之別。
《金匱要略》記載，下血先便後血，屬於遠血，可用黃土湯治療；下血先血後便，屬於近血，可用赤小豆當歸散治療。
對於因火熱引起的便血，宜以清熱為主，約營煎是最有效的方劑，其次是地榆散和槐花散。若火熱在脾胃小腸之間，且火勢較猛，宜用抽薪飲；若體質素來陽虛火旺，且臟腑積毒導致久治不愈的便血，宜用防風黃芩丸；若因酒毒淫熱結聚在大腸導致便血，宜用約營煎或槐角丸。若僅是寒濕導致的便血，宜用二術煎，或四君子湯，或葛花解酲湯。
脾胃氣虛，而大便下血者，其血不甚鮮紅，或紫或黑，此陽敗而然，故多無熱證。蓋脾統血，脾虛則不能收攝；脾化血，脾虛則不能運化。是皆血無所主，因而脫陷妄行，速宜溫補脾胃，以壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯；氣陷不舉而血不止者，宜補中益氣湯、舉元煎。
○血滑不止者，或因病久而滑，或因年衰而滑，或因氣虛而滑，或因誤用攻擊以致氣陷而滑。凡動血之初，多由於火，及火邪既衰，而仍不止者，非虛即滑也。凡此皆當以固澀為主，宜勝金丸、香梅丸。然血滑不止，多由氣虛，宜以人參湯送之，或補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯加烏梅、文蛤、五味子之類主之。（張景岳）
白話文：
如果脾胃虛弱，導致大便帶血，血色通常不會鮮紅，而是偏紫或黑色，這是因為陽氣衰敗所致，所以通常沒有發熱的症狀。這是因為脾臟負責統攝血液，脾虛則不能收攝血液；脾臟也負責化生血液，脾虛則不能正常運化血液。這些情況都導致血液失去主宰，而脫離正常軌道，流失出來。因此，應該及時溫補脾胃，可以使用壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯等方劑。如果氣虛下陷，導致出血不止，則應該使用補中益氣湯、舉元煎等方劑。
如果出血不止，可能是因為疾病久治不愈導致血液滑脫，也可能是因為年老體衰導致血液滑脫，還可能是因為氣虛導致血液滑脫，或者誤用寒涼藥物導致氣陷而血液滑脫。一般來說，出血初期多半是由於熱邪導致，但熱邪消退後仍然止不住血，就是虛弱或血液滑脫所致。這些情況都應該以固澀止血為主，可以使用勝金丸、香梅丸等方劑。然而，出血不止大多是氣虛導致，可以使用人參湯送服藥物，或者使用補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯，並加入烏梅、文蛤、五味子等藥物治療。
便血一證，古有腸風、臟毒、脈痔之分，其見不外乎風淫腸胃、濕熱傷脾二義，不若《內經》謂陰絡傷及結陰之旨為精切，仲景之先便後血、先血後便之文尤簡括也。陰絡即臟腑隸下之絡，結陰是陰不隨陽之徵，以先後分別其血之遠近，就遠近可決其臟腑之性情，庶不致氣失統攝，血無所歸，如漏卮不已耳。
肺病致燥澀，宜潤宜降，如桑麻丸及天冬、地黃、銀花、柿餅之類；心病則火燃血沸，宜清宜化，如竹葉地黃湯及補心丹之類；脾病必濕滑，宜燥宜升，如茅朮理中湯及益氣湯之類；肝病有風陽痛迫，宜柔宜泄，如駐車丸及甘酸和緩之劑；腎病見形消腰折，宜補宜填，如虎潛丸及理陰煎之劑；膽逆則木火煽營，有桑葉、山梔、柏子、丹皮之清養；大腸為燥腑，每多濕熱風淫，如辛涼苦燥之治；胃為水穀之海，多氣多血之鄉，臟病腑病無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執。若努力損傷者，通補為主；膏粱蘊積者，清疏為宜。
白話文：
便血這個病症，古代醫書裡分為腸風、臟毒、脈痔三種，主要原因不外乎是風邪侵犯腸胃或濕熱損傷脾臟，但《內經》所說的陰絡受損、陰氣凝聚更精準。仲景則以先便後血或先血後便來簡潔區分，陰絡指的是臟腑下方的經絡，結陰則代表陰氣失控，根據血出現的時間先後可以判斷病灶距離腸道的遠近，進而推斷是哪個臟腑出了問題，避免氣血失控，血無所歸，就像漏掉的壺水一樣止不住。
肺病導致乾澀，要潤燥降氣，像桑麻丸、天冬、地黃、銀花、柿餅等藥物；心臟有病則火氣旺盛，血脈沸騰，要用清熱化火藥，例如竹葉地黃湯、補心丹之類；脾臟病症多是濕滑，要用燥濕升陽藥，像茅朮理中湯、益氣湯之類；肝病則風陽邪氣痛迫，需要柔肝瀉火藥，例如駐車丸、甘酸和緩的藥物；腎病會出現形體消瘦、腰部痠軟，要用補腎填精藥，如虎潛丸、理陰煎之類；膽逆則是肝火旺盛，要用桑葉、山梔、柏子、丹皮之類的清熱養陰藥物；大腸是乾燥的器官，容易受到濕熱風邪的侵犯，要用辛涼苦燥的藥物；胃是消化食物的器官，氣血充沛，容易受到各種臟腑疾病的影響，要補氣血，調和陰陽，寒熱兼顧，不能一成不變。如果是勞累損傷引起的，就以通補為主；如果是飲食過度引起的，就以清熱瀉火為主。
痔瘡則滋燥兼投，中毒須知寒熱。余如黑地黃丸以治脾濕腎燥；天真丸以大補真氣真精；平胃、地榆之升降脾胃；歸脾之守補心脾；斑龍○以溫煦奇督；建中之救復生陽；枳、術之疏補中土；禹糧、赤脂以堵截陽明；五仁湯復從前之腸液；養榮法善病後之元虛。此皆祖古方而運以匠心，為後學之津梁也。
（《臨證指南》）
便血下久，則渙散無統，藥中須兼用烏梅為妙。蓋烏梅味酸，酸以收之，如今人染紅用紅花，非此不得顏色。○腸風下血，用炮姜佐血藥者，以血見黑則止，亦水火既濟之理。
白話文：
治療痔瘡需兼顧滋潤和燥熱，中毒則需辨別寒熱。例如，黑地黃丸可治脾濕腎燥，天真丸可大補元氣精髓；平胃散和地榆可升降脾胃；歸脾湯可守補心脾；斑龍丸可溫煦奇經八脈；建中湯可救復陽氣；枳實、蒼朮可疏通補益脾土；禹糧丸、赤脂丸可堵截陽明經；五仁湯可恢復腸液；養榮法可改善病後元氣虛弱。這些都是古方，運用匠心，是後學的橋樑。
便血下久，則散而不聚，用藥時需加入烏梅，因為烏梅味酸，酸能收斂。如今人們用紅花染紅色，非此不可。腸風下血，用炮姜輔助止血藥，因為血色發黑就可止血，這也是水火相濟的道理。
脈候
尺脈芤澀，關脈微緩，俱為便血。脈小留連者生，數疾浮大者死。右關沉緊，是飲食傷脾，不能攝血而下走也；右寸浮洪，是積熱肺經，下傳大腸而便血也。（《證治匯補》）
選案
一人患腸風下血，久服四物、芩、連、槐花，屢發不止，面色萎黃，診脈浮緩。此土虛風濕交乘也。治用蒼朮、茯苓、參、耆、升、柴、防風，四劑而血止，改用十全大補湯調理而愈。（李士材）
白話文：
脈候
尺脈虛弱澀滯，關脈微弱緩慢，這都是便血的徵兆。脈象微小停滯者，有生機；脈象數而急、浮而大者，則凶險。右關脈沉而緊，說明飲食傷脾，脾臟不能攝血，導致血下行而便血；右寸脈浮而洪大，說明積熱在肺經，傳到下焦大腸而導致便血。（出自《證治匯補》）
選案
有一個人患了腸風下血，長期服用四物湯、黃芩、黃連、槐花，但屢次發作不止，面色萎黃，診脈浮而緩。這是因為脾土虛弱，風濕之邪交乘所致。治療上應使用蒼朮、茯苓、人參、黃芪、升麻、柴胡、防風，服用四劑後，出血止住。之後改用十全大補湯調理，最終痊癒。（出自李士材醫案）
韓晉度患痛瀉下血，或用香連丸，遂飲食艱進，少腹急結，小便癃閉，面色萎黃，晝夜去血五十餘度，脈沉細緊，所下之血瘀晦如莧汁。與理中湯加肉桂，一劑溺通，少腹即寬，再劑血減食進，四劑瀉止三、四次，更與補中益氣加炮姜而康。（張路玉）
附方
治腸風下血方，用豬腸一根洗淨，裝入炒槐花，兩頭線扎，瓦罐醋煮，杵丸，每服三十丸，溫酒送下，奇驗。
又方，用豆腐漿加醋二、三匙，空心服之。腐漿清火，醋斂血故耳。
白話文：
韓晉度患有腹痛、腹瀉及出血的症狀。醫生考慮使用香連丸治療，但之後患者出現飲食困難、小腹緊結、小便閉塞、面色萎黃等症狀，且持續每天排出五十多度的血，血色瘀暗如莧菜汁，脈象沉細緊。
醫師遂開立理中湯並加入肉桂，服用一劑後小便通暢，小腹也舒緩許多。再服兩劑，出血量減少，食慾也恢復。總共服用四劑，腹瀉止住了三、四次。之後，醫師又開立補中益氣湯並加入炮薑，患者最終康復。
附方
治療腸風下血方：
取豬腸一根，洗淨後裝入炒好的槐花，兩頭用線扎緊，放入瓦罐中用醋煮熟，搗碎成丸，每次服用三十丸，溫酒送服，療效奇佳。
另一個方子：
取豆腐漿加入二、三匙醋，空腹服用。豆腐漿清熱，醋止血，故能治癒腸風下血。
又方，用臭椿樹根皮、黨參二味，等分，烘乾研末，大棗煮去皮核，取肉杵丸，每早服三錢，開水下，治便血日久，神效。
白話文：
又一處方，使用臭椿樹根皮和黨參兩種草藥，比例相同，烘乾後研磨成粉末。接著將大棗煮熟，去除皮和核，取出果肉後搗碎做成丸狀。每日早晨服用三錢，用開水送服，此方法對於長期便血有很好的療效。