《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (19)
卷九·雜證匯參 (19)
1. 瀉（附腸鳴）
至於脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄、痰泄、郁泄、傷酒傷食泄，古法條載甚詳。其急則治標，必使因時隨證，理固然也。其緩則治本，惟知燥脾滲濕，義有未盡。蓋脾司坤土，本至靜之體，而有乾健之用，生萬物而役於萬物，從水從火，為寒為熱。歷觀協熱下利者，十不得一、二；從水之寒泄者，十常八、九。
言所當然者，主治在脾；推所以然者，必求之水火。因思人身水火，猶權衡也，一勝則一負。五泄多濕，濕水同氣，水之盛，則火之衰也。於是推少陽為陽樞，相火寄焉，風火扇胃而熟腐五穀；少陰為陰樞，龍火寓焉，熏蒸臟腑而轉輸糟粕。胃之納，脾之輸，皆火之運也。
然非雷藏龍馴，何能無燥無濕？勢有冒明燎上之眚如果土奠水安，從此不泛不濫，定無清氣在下之患矣。五泄之治，平水火者清其源，崇堤土者塞其流耳。（《臨證指南》）
凡泄，水穀不化，謂之飧泄，是清氣在下，胃氣不升，古人皆以升浮藥治之。《經》曰：濕多成五泄。治濕不利小便，非其治也。惟此證不宜此論，蓋其病得之於胃氣下流，清氣不升，陽道不行，故宜升宜舉，不宜利小便。（李東垣）
風邪傷人，必入空竅，而空竅惟腸胃為最。風既居於腸胃，其導引之機，如順風揚帆，不俟脾之運化，食入即出，故飧已即泄。不知者，以為脾虛，完穀不化，如長夏洞泄寒中；及冬月飧泄之泄，反以補脾剛燥之藥，助風性之勁，有泄無已，每至束手無策。倘知從春令治之，用桂枝領風邪從肌表而出，一、二劑可愈。
至若秋月傷肺者，傷肺之燥也，與秋傷於燥，冬生咳嗽，同是一病。但在肺則咳嗽，在大腸則飧泄，所謂肺移熱於大腸，久為腸澼者也。但使肺熱不傳於大腸，則飧泄自止，惟務止泄，以燥益燥者多矣。（喻嘉言）
臟腑瀉利，其證多端。東垣專以補中益氣湯升提清氣，但未及乎腎泄也。仲景云：下利不止，醫以理中湯與之，利益甚，此利在下焦，當理下焦則愈。趙以德云：瀉類多端，似難執一而治。先師治暴脫頓瀉幾欲絕者，急灸氣海，飲人參膏而愈。治積痰在肺，致其所合大腸之氣不固者，湧出上焦之痰，則肺氣下降，而大腸之虛自復。
治憂思太過，脾氣鬱結而不能升舉，陷入下焦而成泄瀉者，開其鬱結，補其脾胃，使穀氣升發。治陰虛而腎不能司禁固之權者，峻補其腎而愈。因問：先生治病何神？曰：無他，圓機活法，具在《內經》，熟之自得矣。（趙養葵）
命門無火，不能為中宮蒸腐水穀，而濕停在脾，先有其瀉料，而藏寒在腎，誰復司其閉藏？故經木氣才萌，不待疏泄，遂成其瀉令。雖是木邪乾土，實腎之脾胃虛也。此際補脾不如補腎，四神丸溫能暖腎而使氣蒸，辛能破滯而使氣壯，則補腎仍是補脾也。（程郊倩）
白話文：
關於脾虛泄瀉、胃虛泄瀉、腎虛泄瀉、大腸泄瀉、小腸泄瀉、大瘕泄瀉、痰濕泄瀉、氣鬱泄瀉、以及因飲酒或飲食不當造成的泄瀉，古代醫書中都有非常詳細的記載。當病情緊急時，應先處理症狀，必須根據當時的具體情況和證候進行治療，這是理所當然的。當病情比較緩和時，則應著重治療病根，只知道用燥濕健脾的方法，其實還不夠全面。因為脾臟在五行中屬土，本質是靜止的，卻有健運的功能，能生養萬物並為萬物所用，它既能接受水的滋潤，也能接受火的溫煦，可以表現出寒或熱的性質。觀察因為發熱而導致腹瀉的病人，十個人中幾乎只有一兩個；而因受寒而腹瀉的病人，十個人中卻有八九個。
這說明腹瀉的主要病因在於脾臟；要探究根本原因，則必須從水和火的平衡失調入手。我認為人體的水和火就像天平一樣，一方過盛，另一方就會衰弱。各種泄瀉大多與濕氣有關，濕氣和水屬於同類，當水氣過盛時，火氣就會衰弱。因此，我認為少陽經是陽氣的樞紐，相火寄居於此，它像風一樣吹動胃部，使食物得以消化；少陰經是陰氣的樞紐，龍火寓於其中，它蒸騰內臟，使食物殘渣得以排出。胃的納入、脾的轉輸，都依賴於火的運作。
然而，如果體內不蓄藏雷霆的威勢、馴服龍火的暴性，又怎能達到不燥不濕的平衡狀態呢？就好比地基不穩，水土不安，就會出現水患氾濫，導致清陽之氣下陷。治療各種泄瀉，就是要平息水火的失衡，清理源頭，同時鞏固脾土，堵塞水濕的流動。《臨證指南》
凡是泄瀉，如果食物沒有被消化就排出，稱作飧泄，這是因為清陽之氣下陷，胃氣不能上升所導致。古人大多用升舉的藥物來治療。醫書上說：濕氣過多容易導致各種泄瀉。如果治療濕氣只著眼於利小便，並不能治本。但這種泄瀉不適用於這種理論，因為它的病因在於胃氣下流，清陽之氣不能上升，陽氣運行不暢，所以應該用升舉的方法來治療，而不宜利小便。《李東垣》
風邪侵犯人體，必定會進入空竅，而腸胃是最大的空竅。風邪進入腸胃後，會加速腸胃的蠕動，就像順風揚帆一樣，不等脾的運化，食物剛吃進去就排出來，所以吃完就泄瀉。不了解情況的人，會認為這是脾虛，食物沒有被消化，如同盛夏時節的寒瀉一樣；到了冬天，又出現飧泄，反而用補脾燥熱的藥物來治療，這樣反而會助長風邪，導致泄瀉不止，最終束手無策。如果知道從春季的治療原則入手，用桂枝引導風邪從肌膚表面散出，一兩劑藥就可以治癒。
至於秋季因為肺部受損而導致的泄瀉，是因為肺燥引起的，這和秋天受燥，冬天咳嗽是同一種病。只是病在肺部表現為咳嗽，病在大腸就表現為飧泄，這就是所謂的肺熱傳到大腸，久而久之就會導致腸道疾病。只要讓肺熱不傳到大腸，飧泄自然會停止，而如果只是一味地止瀉，用燥熱的藥物來加重燥邪，反而是有害的。《喻嘉言》
臟腑引起的泄瀉，症狀多種多樣。李東垣只專注用補中益氣湯來升提清陽之氣，但沒有論及腎虛泄瀉。張仲景說：腹瀉不止，醫生用理中湯來治療，反而加重了腹瀉，這說明病在下焦，應該從下焦入手才能治好。趙以德說：泄瀉種類繁多，難以用同一種方法來治療。我的老師治療突然虛脫、腹瀉不止的病人，就緊急灸氣海穴，並服用人參膏，就治好了。治療因為肺部有痰，導致與之相連的大腸之氣不固的病人，就用方法將上焦的痰排出，這樣肺氣就會下降，而大腸的虛弱也會自然恢復。
治療因為思慮過度，脾氣鬱結而不能上升，反而下陷到下焦導致腹瀉的病人，就要疏解他的鬱結，補益他的脾胃，使穀氣能夠向上升發。治療因為陰虛而腎不能固攝的病人，就要峻補其腎，病就會好轉。有人問：先生您治病為何如此神奇？我回答說：沒有什麼特別的，只是根據《內經》的原理，靈活運用，熟練掌握了自然就得心應手了。《趙養葵》
如果命門火不足，就不能溫煦脾胃來消化水穀，濕氣就會停留在脾，導致腹瀉，而且腎又虛寒，無法固攝。所以一旦肝木之氣萌動，還沒來得及疏泄，就會導致泄瀉。雖然是木邪克土，但實際上是腎和脾胃都虛弱了。這種情況下，補脾不如補腎，四神丸既能溫暖腎陽，使陽氣蒸騰，又能辛散破滯，使氣機強盛，所以補腎實際上也是在補脾。《程郊倩》