《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (9)
卷九·雜證匯參 (9)
1. 痢
○虛寒之痛，尤所當辨。蓋凡瀉痢之痛，多由寒氣之在臟也。《經》曰：痛者，寒氣多也。凡人有過食生冷，或外受寒氣，即能腹痛，此可知也。寒在中者，治宜溫脾；寒在下者，治宜溫腎。○再若虛寒刮痛之義，人多不知。蓋元氣不足於內，則雖無外受寒邪，而中氣不暖，即寒證也。
且瀉痢不止，胃氣既傷，膏血切膚，安能不痛？此其為痛，乃因剝及腸臟而然，是以痢因於痛，痛因於痢。凡以寒侵腑臟及脈絡受傷，血動氣滯者，皆能為痛。但察其不實不堅，或喜揉按，或喜暖熨，或胸腹如飢而不欲食，或胃脘作嘔而多吞酸，但無實熱等證，則總屬虛寒，安得謂痛必因積，痛皆實證耶？凡治虛寒之痛者，速宜溫養臟氣，不得再加消伐。但其痛之甚者，當於溫補藥中稍加木香以順其氣，或多加當歸以和其血。
若寒在下焦而痛者，必加吳茱萸；其或痛不至甚，則但溫補脾腎，使脾腎漸安，其痛自止。（張景岳）
《機要》云：腹痛宜和。和之一字，總言之耳。若因氣鬱不行者，宜行氣開鬱；因挾寒者，宜理中湯；因挾熱者，宜黃芩芍藥湯；因積滯者，宜木香導氣湯；因血虛者，宜當歸芍藥湯；因肺金之氣鬱在大腸之間者，宜以苦梗發之。（劉宗厚）
痢後腹痛，以甘、芍為君，歸、術為佐。寒加肉桂，熱加黃芩。（朱丹溪）
大孔腫痛
凡病痢疾，多有大孔腫痛者，其故何也？蓋脾胃不和，則水穀之氣失其正化，而濁惡難堪之味出諸孔道，此痛楚之不能免也。又若火因瀉陷，陽為陰逐，則胃中陽氣並逼於下，無從解散，此腫之所由生也。所以痢多則痛多，痢少則痛少，痛與不痛，亦由氣之陷與不陷耳。故無論寒痢、熱痢，大孔皆能為痛，不得謂痛必由熱也。
欲治此者，但治其痢，痢止則腫痛自止，亦如後重之法。自丹溪云：大孔痛，因熱流於下，木香、檳榔、芩、連主之。是但知火能為腫為痛，焉知元陽之下陷乎？後人所宗，皆其法也，虛寒之輩，不能堪此多矣。（張景岳）
下痢大孔痛，一曰清之，一曰溫之。如久病，身冷脈沉小，宜溫之；如暴病，身熱脈浮洪，宜清之。（《心法附余》）
裡急後重
裡急者，窘迫急痛也；後重者，大腸墜重而下也；其證不一。有因火熱者，火性急速而燥物也；有因氣滯者，大腸之氣壅而不通也；有因積滯者，腸胃有物結墜也；有因氣虛者，中氣下陷不能升也；有因血虛者，津枯腸燥，虛坐努責也。治法：熱者清之滯者調之，積者去之，氣虛者升之，血虛者補之。（《見聞錄》）
後重，本因邪壓大腸，不能升上而重墜也。用大黃、檳榔者，乃瀉其所墜之邪也。久痢與通蕩之後，而後重仍在者，此大腸虛滑不能自收，而重用御米殼、訶子、五倍子等澀劑，收其氣而固其滑也。然大腸為邪壓下之重，圊後不減；虛滑不收之重，圊後隨減，以此辨之。（朱丹溪）
白話文：
痢疾
虛寒引起的腹痛，尤其需要仔細辨別。一般來說，腹瀉時的腹痛，多是因為寒氣停留在臟腑。古籍說：「疼痛，多半是寒氣引起的。」如果人吃了太多生冷食物，或是受到外來寒氣侵襲，就容易肚子痛，這是可以理解的。寒氣在中間部位的，治療應該溫暖脾胃；寒氣在下腹部的，治療應該溫暖腎臟。
還有一種虛寒引起的刮痛，很多人不了解。這是因為體內元氣不足，即使沒有受到外來寒邪，也會因為中焦脾胃不溫暖而出現寒證。
而且腹瀉不止，會損傷胃氣，導致身體的精血受損，怎麼可能不痛呢？這種疼痛是因為損傷到腸道而引起的，所以說腹瀉會導致腹痛，腹痛又會加重腹瀉。凡是因為寒氣侵入臟腑及脈絡，導致氣血運行不暢的，都會引起腹痛。但只要觀察到腹痛的部位不實不硬，喜歡按揉、熱敷，或是肚子餓卻不想吃東西，或是胃脘不適想吐、吞酸水，但沒有發熱等實熱的症狀，就都屬於虛寒。怎麼能說腹痛一定是積滯引起的，都是實證呢？治療虛寒腹痛，應該盡快溫補臟腑之氣，不能再用攻伐的藥物。如果疼痛劇烈，可以在溫補藥中加入少量木香來順氣，或多加當歸來調和氣血。
如果寒氣在下焦，導致腹痛，就必須加入吳茱萸；如果疼痛不嚴重，只要溫補脾腎，使脾腎逐漸恢復正常，疼痛自然就會停止。（張景岳）
《機要》裡說：「腹痛宜和。」「和」字總括了治療原則。如果因氣滯不通，應該行氣開鬱；因挾寒邪，宜用理中湯；因挾熱邪，宜用黃芩芍藥湯；因積滯，宜用木香導氣湯；因血虛，宜用當歸芍藥湯；因肺氣鬱結在大腸之間，宜用苦梗來疏通。（劉宗厚）
腹瀉後腹痛，以甘草、芍藥為主要藥物，當歸、白朮為輔助藥物。寒證加肉桂，熱證加黃芩。（朱丹溪）
肛門腫痛
凡是患痢疾的人，多有肛門腫痛的症狀，這是為什麼呢？是因為脾胃不調和，水穀的精氣不能正常轉化，污濁難聞的氣味從肛門排出，所以會感到疼痛。另外，如果因為腹瀉導致陽氣下陷，陽氣被陰氣所排斥，胃中的陽氣就會被逼到下部，無法散開，這也是腫脹的原因。因此，腹瀉嚴重則疼痛也嚴重，腹瀉次數少則疼痛也輕微，疼痛與否也跟陽氣的下陷與否有關。所以，不論是寒痢還是熱痢，肛門都可能出現疼痛，不能認為疼痛一定是由熱引起的。
要治療這種情況，只要治療痢疾本身，痢疾停止，腫痛自然就會消失，就像治療裡急後重一樣。朱丹溪說：「肛門痛是因為熱流向下，要用木香、檳榔、黃芩、黃連來治療。」他只知道火熱會導致腫痛，卻不知道是陽氣下陷造成的嗎？後世醫生大多都遵循他的方法，卻對虛寒體質的人傷害很大。（張景岳）
下痢時肛門痛，治療方法有兩種：清熱和溫補。如果是久病，身體發冷、脈象沉細微弱，宜溫補；如果是急病，身體發熱、脈象浮大有力，宜清熱。（《心法附余》）
裡急後重
裡急是指腹部急迫疼痛；後重是指大腸有下墜的感覺。症狀各不相同，有因火熱引起的，因為火的性質是急速而乾燥；有因氣滯引起的，是大腸的氣機壅塞不通；有因積滯引起的，是腸胃內有積聚的東西；有因氣虛引起的，是中氣下陷不能上升；有因血虛引起的，是津液枯竭腸道乾燥，虛弱地用力排便。治療方法：熱證要清熱，氣滯要調暢，積滯要去除，氣虛要升提，血虛要補養。（《見聞錄》）
後重，根本原因是邪氣壓迫大腸，導致大腸氣機不能上升而下墜。用大黃、檳榔，是為了瀉下墜的邪氣。如果是久病腹瀉，或是服用瀉藥後，仍然有後重感，是因為大腸虛弱滑脫，不能自行收縮，所以要用罌粟殼、訶子、五倍子等收澀藥物，收斂腸道氣機，固澀腸道滑脫。然而，大腸因邪氣壓迫而引起的後重，排便後並不會減輕；因虛滑而引起的後重，排便後會隨之減輕。可以通過這種方式來區分。（朱丹溪）