《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (6)
卷九·雜證匯參 (6)
1. 痢
夏秋之痢，腸胃受邪，外感之實，腑證也。內傷不足，外感有餘，二者天壤，先生言言牽帶脾腎，妄存溫補固澀，橫格胸中，致有初痢腸胃壅滯，熱鬱於內，反見外寒兼化之象，誤認虛寒，妄施溫補，證重者為害匪輕，證輕者遷延變重。夫治痢，過用寒涼克削，誠為不可；但補脾、補腎，乃是後來調理法也。
至痢門腹痛一證，有積滯壅塞之痛，用下藥行之；有氣鬱大腸之痛，用苦梗開之；有氣血不和之痛，用芍藥和之。今止舉氣鬱一條，曰以桔梗開之，以芍藥為主，不分二味收散不同，混敘氣鬱條內，似乎腹痛之痢，再無下行之法矣。又云：惡寒者，加乾薑；惡熱者，加黃連。
夫證有似陰似陽兼化之假象，宜詳察脈證，未可以惡寒、惡熱為據也。後肛痛一條上云：熱流於下，用槐花、木香。又云：挾寒者用理中湯。豈有寒熱夾雜於腸胃間乎？夫肛痛初起，斷無虛寒；痢久見痛，方為氣陷，然止宜用補中湯升之，未可驟用理中湯溫之。蓋因肛痛皆是濕熱下流，燥火閉塞。
即痢久，亦止宜於補，未宜於溫。即令虛矣，未必寒也；若虛而兼寒，則肛門當不禁而無痛矣。又曰：《局方》、復庵，例用辛熱；河間、丹溪，例用苦寒。何其執而不圓？不知夏秋之痢，與四時之痢不同。夏秋之痢，本於濕熱，但有濕淫、燥淫之別，從治、正治之分。《局方》、復庵，例用辛溫，深恐濕淫於內，不行辛散從治，而用苦寒正治，則寒涼抑遏有邪凝內伏之虞，是以用辛散以治寒濕。
此宗《內經》濕淫於內，治以苦熱；濕淫所勝，平以苦熱；而開濕淫為痢，表證居多之法門也。河間、丹溪，例用苦寒，蓋謂夏秋之痢，燥火為患，熱毒壅害腸胃，此時若效從治，則燥火而遇辛溫，腸胃焚爛，是以用苦寒宣利以為正治。此宗《內經》熱淫於內，治以鹹寒；熱淫所勝，治以苦寒；而開燥熱為痢，里證居多之法門也。用溫用寒，發表攻裡，二法各別。
余今較正夏秋之痢，當分燥火、濕火；四時之痢，當分外感、內傷；時行疫痢，當分六氣、歲氣。深彰先生之道，而全先生之書也。（秦皇士）
發熱
《內經》言腸澼便血，身熱則死，寒則生。此是概言，必須詳其兼證，豈無熱生而寒死者乎？（《心法附余》）
帝曰：腸澼便血何如？岐伯曰：身熱則死，寒則生。吳鶴皋注云：身熱則血敗，而孤陽獨存，故死。按：腸澼便血之身熱有三：一則表邪下陷於陽明，藥中加葛根，胃氣得升即愈；一則陰盛格陽，雖為危候，亦有用溫藥而得生者；惟陰氣已竭之身熱，於法不治。鶴皋但注孤陽獨存，可知陽陷與格陽不在此例。
苟泥吳注，幾疑此證惟有孤陽獨存，凡身熱者皆死矣。（《吳醫匯講》）
白話文：
痢疾
夏秋季節的痢疾，主要是因為腸胃受到外邪侵襲，屬於外感實證，也就是臟腑的病症。內傷導致的正氣不足，而外邪侵入卻有餘，這兩者之間有天壤之別。先前有醫生總是將病因與脾腎聯繫起來，隨意使用溫補固澀的藥物，阻礙了胸腔氣機，導致剛開始發病的痢疾，腸胃就因為壅滯不通，熱邪鬱積在體內，反而出現外寒的假象，錯誤地認為是虛寒，胡亂使用溫補藥物，病情嚴重的會造成更大的傷害，病情輕微的也會拖延加重。治療痢疾，過度使用寒涼藥物來克制削弱，確實是不可取的；但是補益脾、腎，則是後續調理的方法。
至於痢疾引起的腹痛，有因為積滯壅塞引起的疼痛，需要使用瀉下藥物來疏通；有因為氣機鬱滯在大腸引起的疼痛，需要使用桔梗來開通；有因為氣血不調和引起的疼痛，需要使用芍藥來調和。現在只舉氣機鬱滯這一條來說，認為應該用桔梗來開通，以芍藥為主要藥物，卻沒有區分這兩味藥收斂和發散的不同，混在一起敘述在氣鬱的條目中，好像腹痛的痢疾就再也沒有其他向下疏通的方法了。又說：怕冷就加乾薑，怕熱就加黃連。
疾病的表現，有時會出現類似陰證或陽證的假象，應該詳細觀察脈象和病症，不可以單憑怕冷或怕熱來判斷。後面講到肛門疼痛時說：熱邪流注向下，就使用槐花、木香。又說：夾雜寒邪就用理中湯。難道腸胃間會有寒熱夾雜的情況嗎？肛門疼痛剛開始發作，絕對不是虛寒；痢疾時間長了出現疼痛，才可能是因為氣虛下陷，這時只適合使用補中益氣湯來升提，不可以立刻使用理中湯來溫補。因為肛門疼痛大多是濕熱向下流注，燥熱火邪閉塞所致。
即使痢疾時間長了，也只適合用補法，不適合用溫法。就算真的是虛證，也未必是寒證；如果虛證又兼有寒證，那麼肛門應該會鬆弛不禁，而且不會疼痛了。還說：《局方》和復庵的醫方，習慣使用辛溫藥；河間和丹溪的醫方，習慣使用苦寒藥。為什麼這麼固執而不知變通呢？他們不知道夏秋季節的痢疾，和四季的痢疾不同。夏秋季節的痢疾，根本原因在於濕熱，但又有濕邪過盛和燥邪過盛的區別，應該區分從治和正治的方法。《局方》和復庵的醫方，習慣使用辛溫藥，是深怕濕邪鬱積在體內，不用辛散從治，而使用苦寒正治，就會有寒涼之藥抑制邪氣，使邪氣凝結在體內的隱患，所以使用辛散的方法來治療寒濕。
這是遵循《內經》裡說的「濕淫於內，治以苦熱；濕淫所勝，平以苦熱」的原則，而對於濕邪引起的痢疾，外表的症狀比較多。《河間》和丹溪的醫方，習慣使用苦寒藥，是因為他們認為夏秋的痢疾，是因為燥火作祟，熱毒壅塞侵害腸胃，這時如果效仿從治的方法，燥熱火邪遇到辛溫藥，腸胃就會像被焚燒一樣，所以使用苦寒藥來宣洩和疏利，作為正治的方法。這是遵循《內經》裡說的「熱淫於內，治以鹹寒；熱淫所勝，治以苦寒」的原則，而對於燥熱引起的痢疾，裡面的症狀比較多。使用溫藥還是寒藥，發散還是攻下，這兩種方法各自不同。
我現在來糾正夏秋痢疾的用藥，應該區分是燥火還是濕火；四季痢疾的用藥，應該區分是外感還是內傷；時行疫痢的用藥，應該區分是六氣還是歲氣。這樣才能發揚先生的學說，完善先生的醫書。（秦皇士）
發熱
《內經》說，腸澼便血，如果發熱就死，怕冷就活。這只是一個大概的說法，必須詳細觀察兼有的症狀，難道沒有發熱而活，怕冷而死的例子嗎？（《心法附余》）
黃帝問：腸澼便血怎麼樣？岐伯回答說：發熱就死，怕冷就活。吳鶴皋註解說：發熱是因為血敗壞，而只剩下孤陽獨存，所以會死。按照這個說法：腸澼便血伴隨發熱的情況有三種：一是表邪陷入陽明經，藥中加葛根，胃氣得到上升就會痊癒；二是陰盛格陽，雖然是危險的徵兆，也有用溫藥而活的例子；只有陰氣耗竭而發熱的，按照醫理是無法治療的。鶴皋只註解了孤陽獨存，可知陽氣下陷和陰盛格陽不在這個例子裡面。
如果拘泥於吳鶴皋的註解，幾乎會讓人認為這個病症只有孤陽獨存的情況，凡是發熱的都會死。（《吳醫匯講》）