《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (5)
卷九·雜證匯參 (5)
1. 痢
須知寒者必虛，熱者必實，更以虛實細詳之，而寒熱愈明矣。脹滿惡食，急痛懼按者，實也；煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也。脈強而實者，實也；脈數而滑者，熱也。外此則靡非虛寒矣。而相似之際，尤當審察。如以口渴為實熱，似矣；不知凡系瀉痢，必亡津液，液亡於下，則津涸於上，安得不渴？更當以喜熱、喜冷分虛實也。
以腹痛為實熱，似矣；不知痢出於臟，腸胃必傷，膿血剝膚，安得不痛？更當以痛之緩急、按之可否、臟之陰陽、腹之脹與不脹、脈之有力無力分虛實也。以小便之黃赤短少為實熱，似矣；不知水從痢去，溲必不長，液以陰亡，溺因色變，更當以便之熱與不熱、液之涸與不涸、色之澤與不澤分虛實也。
以裡急後重為實熱，似矣；不知氣陷則倉廩不藏，陰亡則門戶不固，更當以病之新久、質之強弱、脈之盛衰分虛實也。至於治法，須求何邪所傷？何臟受病？如因於濕熱者，去其濕熱；因於積滯者，去其積滯。因於氣者調之；因於血者和之。新感而實者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用。
獨怪世之病痢者，十有九虛，而醫之治痢者，百無一補。氣本下陷，而再行其氣，後重不益甚乎？中本虛衰，而復攻其積，元氣不愈竭乎？濕熱傷血者，自宜調血，若過行推蕩，血不轉傷乎？津亡作渴者，自宜止泄，若但與滲利，津不轉耗乎？世有庸工，專守痛無補法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。
請以宜補之證悉言之：脈來微弱者可補；形色虛薄者可補；疾後而痢者可補；因攻而劇者可補。然而尤有至要者，則在脾腎兩臟。如先瀉而後痢者，脾傳腎，為賊邪，難療；先痢而後瀉者，腎傳脾，為微邪，易醫。是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，開竅於二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也。
凡四君、歸脾、十全、補中，皆補脾虛，未嘗不善。若病在火衰，土位無母，設非桂、附大補命門，以復腎中之陽，以救脾家之母，則飲食何由而進？門戶何由而固？真元何由而復耶？若畏熱不前，僅以參、術補土，多致不起，大可傷矣！（李士材）
痢疾一證，有四時寒熱之不同。土材先生所說，歸重脾腎二經；不知脾傳腎、腎傳脾，乃論五臟相承內傷之痢，非論夏秋熱痢之條。既曰痢起夏秋，濕蒸熱鬱，是論夏秋之痢矣，即當從陽明燥金司令立論而歸重於腸胃，不宜牽入脾腎。夏秋之先水瀉後膿血，先膿血後水瀉，乃腸胃濕熱之證，非脾腎相傳之證也。
古云：大腸受病，則氣凝注而成白痢；小腸受病，則血凝注而成赤痢；大小腸均受病，則赤白相雜。即《經》曰；腸澼下血；腸澼下白沫；腸澼下膿血。諸條皆以腸字立言，則知痢證當以腸字為主。先生論中，脫卻腸字本題，而獨重於脾腎。夫脾泄、腎泄，臟氣不足，內傷之虛，臟證也。
白話文：
要知道，拉肚子如果是寒性的，通常是身體虛弱的表現；如果是熱性的，通常是身體實證的表現。要仔細分辨虛實，這樣寒熱的狀況就會更加清楚。肚子脹滿、不喜歡吃東西、肚子痛得厲害而且不喜歡按壓，這是實證；感到口渴想喝水、喜歡喝冷的、怕熱，這是熱證。脈搏強勁有力的，是實證；脈搏跳得快而滑順的，是熱證。除了這些情況，其他通常都是虛寒的表現。
但有些情況看起來很相似，尤其要仔細分辨。例如，口渴看起來像是實熱的表現，但其實，凡是拉肚子，都會損失體內的津液，津液從下面流失，上面的津液就會枯竭，所以才會口渴。這時應該從喜歡熱的還是冷的來分辨虛實。
腹痛看起來像是實熱的表現，但其實，拉肚子是因為內臟受損，腸胃一定會受到損傷，膿血會剝落皮膚，怎麼可能不痛呢？應該從疼痛的快慢、能不能按壓、內臟的陰陽、肚子有沒有脹氣、脈搏有沒有力氣來分辨虛實。小便黃赤而且量少看起來像是實熱的表現，但其實，水分都隨著拉肚子流失了，小便自然會減少，津液因為陰虛而流失，小便顏色也會因此改變，應該從大便有沒有發熱、津液有沒有枯竭、顏色有沒有光澤來分辨虛實。
裡急後重（想大便卻拉不出來）看起來像是實熱的表現，但其實，氣虛下陷就會導致腸道功能失常，陰液流失就會導致肛門鬆弛，應該從病程的長短、體質的強弱、脈搏的盛衰來分辨虛實。至於治療方法，要先找出是什麼邪氣造成的傷害？是哪個內臟生病了？如果是因為濕熱引起的，就要去除濕熱；如果是因為積食引起的，就要去除積食；如果是因為氣的問題，就要調理氣；如果是因為血的問題，就要調和血。新發病的而且是實證的，可以用通利的方式來治療；久病而且是虛證的，可以用補益的方式來治療。
奇怪的是，現在拉肚子的人，十個有九個是虛證，但是醫生治療拉肚子，一百個裡面沒有一個是用補益的方式。氣本來就下陷了，還再用疏通氣機的方法，後重的問題不是更嚴重嗎？身體本來就虛弱了，還再去攻伐積滯，元氣不是更耗竭了嗎？濕熱傷血，本來就應該調和血液，如果過度使用推蕩的方式，血液不是更受損嗎？津液流失導致口渴，本來就應該止瀉，如果只是用滲利的方法，津液不是更耗損嗎？有些庸醫，只知道一味地止痛，不懂得補益，不知道因為虛弱引起的疼痛，越攻伐就會越虛弱越疼痛。
現在來說明應該補益的情況：脈搏微弱的可以補益；身體虛弱的可以補益；生病後才開始拉肚子的可以補益；因為攻伐而病情加重的可以補益。但是，最重要的還是在脾和腎這兩個內臟。如果是先拉肚子再拉膿血的，這是脾把病傳給了腎，是比較難治的；如果是先拉膿血再拉肚子的，這是腎把病傳給了脾，是比較好治的。可見，病在脾的比較輕，病在腎的比較深。腎是胃的關口，開竅於大小便的地方，沒有久病拉肚子而腎不受損的，所以治療拉肚子不懂得補腎，就不是正確的治療方法。
像四君子湯、歸脾湯、十全大補湯、補中益氣湯這些方子，都是用來補脾虛的，當然很好。如果病是因為火衰，脾土沒有母親來生養，如果不用桂枝、附子這些大補命門的藥，來恢復腎中的陽氣，來救脾的母親，那麼飲食怎麼能進去？大小便的門戶怎麼能穩固？身體的元氣又怎麼能恢復呢？如果害怕熱藥而不使用，僅僅用人參、白朮來補土，大多會導致病情無法好轉，實在是太可惜了！（李士材的觀點）
痢疾這種病，有四季寒熱的不同。李士材先生的說法，偏重脾腎二經；但他不知道脾傳腎、腎傳脾，那是說五臟相互傳染的內傷型痢疾，而不是指夏秋季節的熱性痢疾。既然說痢疾發生在夏秋季節，是因為濕熱鬱積，那說的就是夏秋的痢疾，就應該從陽明燥金主管的角度立論，而偏重腸胃，不應該牽扯到脾腎。夏秋季節先拉水瀉再拉膿血，或者先拉膿血再拉水瀉，都是腸胃濕熱的表現，而不是脾腎相傳的表現。
古人說：大腸生病，就會因為氣凝滯而形成白痢；小腸生病，就會因為血凝滯而形成赤痢；大小腸都生病，就會拉出赤白相雜的痢疾。《內經》也說：腸澼下血；腸澼下白沫；腸澼下膿血。這些說法都是以「腸」字來立論，就知道痢疾這種病應該以「腸」為主。先生的論述中，卻拋棄了「腸」這個根本，而只偏重脾腎。要知道，脾泄、腎泄，是臟氣不足，是內傷的虛證，屬於內臟的疾病。