《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (3)
卷九·雜證匯參 (3)
1. 痢
後人疑非仲景之方，詎知腸胃有病，其所關全在於肺。又可見肺氣不通而痛，則急通其壅，大腸之氣墜而逼迫，而緩調其適矣。○再按：治瘧之法，當從少陽而進退其間；乃痢疾之表，亦當從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣，俾身中行春夏之令，不致於收降耳。究竟亦是和法，全非發汗之意。
津液未傷者，汗出無妨；津液既傷，皮間微微得潤，其下陷之氣已舉矣。夫豈太陽外感風寒，可正發汗之比乎？又豈太陽陽明合病下利，可用葛根之比乎？噫！微矣。（喻嘉言）
痢證古名滯下，夏秋暑濕挾積者居多，其次則風淫、火迫、寒侵，燥氣獨不為患。至於暑有陰陽，必兼乎濕。夫陰暑由於人之陽氣先虧，加以貪涼喜冷，郁折生陽，故主於溫；陽暑由於天之熱伏，阻氣化濁，則重於清。但邪之來也，似水之流，臟腑間一有罅隙，則乘虛而著，故有在氣在血之分，傷臟傷腑之異。
若表之邪郁，而氣機下流不息者，喻氏論人參敗毒散；里之積壅而寒熱交黏者，潔古立芍藥湯。在氣分，有苦辛調氣與辛甘益氣等法；在血分，有酸苦行血及咸柔養血諸方。若表證急，從乎三陽，有桂枝湯、葛根芩連湯、小柴胡湯；里勢實，專究脾胃，有小承氣湯、溫脾湯。總之，治腑以三焦見證為憑，治臟以足三陰為要領，辨其虛實之情，酌以通澀之法。
是證最難愈者，莫如休息痢，攻補之法非一。最危險者，莫如噤口痢，卻有兩端：若因暑濕邪充，格拒三焦者，氣機皆逆傳而閉，上下之勢，渾如兩截，治不得其要，則邪無出路，正立消亡。丹溪立法最高，後世都宗其旨。先生又借用半夏瀉心湯，減去守中之品，取補以運之，辛以開之，苦以降之。
又因脾腎之陽素虛，陰邪從中而下者，先傷太陰，繼傷少陰，關閘大開，痛泄無度，戊癸少化火之機，命陽無蒸變之力，此不飢不食，為嘔為脹，理宜然矣。與邪多積熱之候不同。參之仲景理中湯、腎氣丸，及景岳理陰煎、胃關煎等法，又以大劑蓯蓉配入參、歸、薑、附、桂、制白芍之類，較地黃、阿膠尤勝，與之腸膏竭盡，絡脈結澀而痛者，堪稱神品。○古賢治痢，不外通澀二法，大都新痢宜通，久痢宜澀。
○滯下之滯字，非停滯飲食，言暑濕內侵，腑中流行阻遏而為滯耳。（《臨證指南》）
王損庵以種種痢疾，總由濕熱入胃。此一句便可悟病形矣。痢疾腹痛，必是繞臍以下，當小腸之分野；小腸無毒，則糟粕得循其正，雖曲而順下無礙；惟膿血則不得循其正而不肯下，故痛也。小便不利者，小腸為毒邪所迫，不能分利，故短縮也。噤口者，乃毒氣原盛，或破藥太過，挾傷上中二脘宗氣，毒邪乘虛而上逆也。（《己任編》）
白話文：
後人懷疑這些方子不是張仲景所創，但他們不知道，腸胃有病，關鍵其實在於肺。由此可知，肺氣不通暢就會引起疼痛，這時就要趕緊疏通阻塞的肺氣。大腸的氣往下墜而壓迫，就要緩慢地調整使其恢復正常。
再說，治療瘧疾的方法，應該從少陽經的狀態來調整。同樣的，痢疾初期的症狀，也應該從少陽經的半表證來處理，慢慢地把下陷的清氣往上拉回，讓身體的氣機能順應春夏的生長規律，而不是一味地向下收斂。其實這也是一種調和的方法，並不是要發汗。
如果體內津液沒有受損，稍微發汗是沒有關係的；如果津液已經受損，只要皮膚稍微濕潤，表示下陷的氣已經被提上來了。這跟太陽經受寒而導致外感，需要用發汗來治療的情況是不一樣的，也不是像太陽和陽明經合併生病，出現下利時可以使用葛根湯的情況。唉！這其中的道理太細微了。（喻嘉言的觀點）
痢疾，古時候叫做「滯下」，多半是因為夏天或秋天，暑濕夾雜積滯所引起的，其次是風邪、火邪、寒邪侵入，只有燥邪不會引起這種疾病。至於暑邪，又分陰暑和陽暑，一定都伴隨著濕。所謂陰暑，是因為人本身的陽氣先衰弱了，又貪圖涼快，喜歡冰冷，陽氣被抑制而生病，所以治療上以溫為主。所謂陽暑，是因為天氣的熱氣太盛，阻礙了氣機的運行，使身體變得混濁，所以治療上以清為主。但邪氣的侵入就像水流一樣，臟腑之間只要有一點點縫隙，就會趁虛而入，因此有在氣分和血分的區別，也有傷及臟腑的不同。
如果表邪鬱積，氣機不斷往下流，可以用喻嘉言的人參敗毒散來治療；如果體內積滯阻塞，出現寒熱交錯，可以用潔古的芍藥湯來治療。在氣分方面，有使用苦味、辛味藥來調理氣機，以及使用辛味、甘味藥來補益氣機的方法；在血分方面，有使用酸味、苦味藥來活血，以及使用鹹味、柔潤的藥來滋養血分的方法。如果表證很急，就要從三陽經入手，可以使用桂枝湯、葛根芩連湯、小柴胡湯；如果裡證比較嚴重，就要專門調理脾胃，可以使用小承氣湯、溫脾湯。總而言之，治療腑病要以三焦的症狀為依據，治療臟病要以足三陰經為重點，辨別虛實的情況，然後選擇通利或收澀的方法來治療。
這種病最難治癒的，莫過於休息痢，治療的方法有很多種，攻補的方法都不一樣。最危險的，莫過於噤口痢，但可以分成兩種情況：一種是因為暑濕邪氣過盛，阻礙了三焦的氣機，使氣機逆亂而閉塞，上下氣機不順暢，就像被隔成兩截一樣，如果沒有抓到重點治療，邪氣無法排出，正氣就會消亡。朱丹溪的治療方法最高明，後世都遵循他的原則。他還借用半夏瀉心湯，去掉一些守中補益的藥，而使用補藥來運化氣機，用辛味藥來開通，用苦味藥來降逆。
另一種情況是因為脾腎的陽氣原本就虛弱，陰邪從中間往下走，先傷害太陰經，接著傷害少陰經，導致關閘大開，痛瀉不止，無法生發火氣，命門的陽氣也沒有蒸化轉變的能力，所以才會出現不餓不想吃，反而噁心、腹脹的情況。這跟邪氣多積熱的情況不同。這時可以參考張仲景的理中湯、腎氣丸，以及張景岳的理陰煎、胃關煎等方子，還可以加大劑量的肉蓯蓉，搭配人參、當歸、生薑、附子、肉桂、製白芍等藥材，比使用地黃、阿膠等藥更好，對於腸道枯竭、絡脈阻塞而疼痛的情況，效果非常好。古代的賢者治療痢疾，不外乎通利和收澀兩種方法，一般來說，新發的痢疾要以通利為主，久病不癒的痢疾要以收澀為主。
所謂「滯下」的「滯」字，不是指飲食停滯，而是指暑濕侵入體內，阻礙了腑中的氣機運行。（《臨證指南》的觀點）
王損庵認為，各種痢疾都是因為濕熱進入胃腸所引起的。這句話就可以讓人明白疾病的狀況了。痢疾引起的腹痛，一定是在肚臍以下，屬於小腸的範圍；如果小腸沒有毒邪，糟粕就能正常地向下排出，即使彎曲也順暢無阻；但是膿血就不能正常地排出，所以才會疼痛。小便不利，是因為小腸受到毒邪的壓迫，不能正常地分利水液，所以小便會短少。所謂的噤口，是因為毒氣原本就很盛，或是用藥過於猛烈，傷害了上中二脘的宗氣，毒邪才會趁虛向上逆行。（《己任編》的觀點）