《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (2)
卷九·雜證匯參 (2)
1. 痢
又曰：以苦發之，以苦燥之，以苦溫之，以苦堅之，以苦泄之，以苦下之。此其言用之六也。蓋苦之發者，麻黃、白芷、升、柴之屬是也；苦之燥者，蒼朮、白朮、木香、補骨脂之屬是也；苦之溫者，附子、乾薑、肉桂、吳萸之屬是也；苦之堅者、續斷、地榆、訶子之屬是也；苦之泄者，梔、柏、芩、連、木通、膽草之屬是也；苦之下者，大黃、芒硝之屬是也。
夫氣化之道，惟陽則燥，惟陰則濕，豈以沉陰下降如黃連、黃柏之屬，以至苦大寒之性，而猶謂其能燥，有是理乎？是但知苦燥之一言，而不察苦發、苦溫、苦堅、苦泄、苦下之五者何也？因致後人治痢，多不分寒熱虛實，動以河間之法，及其將危，猶云血色如此，何敢用溫？腹痛如此，何敢用補？死而無悟，深可哀也！（《景岳全書》）
凡治痢疾，一見表證，必先解表。若表不解，則邪將傳裡，難愈。故發熱身疼，邪在太陽，參蘇飲；寒熱往來，邪在少陽，小柴胡；身熱、目痛、鼻乾、不眠，邪在陽明，葛根湯。必表邪解而後無傳變之患。（查了吾）
《內經》冬月傷寒，已稱病熱。至夏秋，熱、暑、濕三氣交蒸，互結之熱，十倍於冬月矣。外感三氣之熱而成下痢，必從汗先解其外，後調其內。首用辛涼以解表，次用苦寒以清裡。失於表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之於外，則死證可活，危證可安祥。《金匱》有云：下痢脈反弦，發熱身汗者，自愈。
夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉弦脈，渾是少陽生髮之氣，非用逆挽，何以得此？久痢邪入於陰，身必不熱。今因逆挽之勢，逼其暫時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣。久痢陽氣下陷，皮膚乾澀，斷然無汗，今以逆挽之法，衛外之陽領邪氣同還於表而身有汗，是以腹中安靜，而其病自愈也。
又有驟受暑濕之毒，水穀傾囊而出，一晝夜七、八十行，大渴引水自救，此則腸胃為熱毒所攻，頃刻腐爛，更用逆挽之法，迂矣！遠矣！每從《內經》通因通用之法，大黃、黃連、甘草，一晝夜連進三、五十杯，俟其利渴之勢少緩，乃始平調於內，更不必挽之於外。蓋其邪如決水轉石，乘勢出盡，無可挽耳。
更有急開支河一法，其邪熱之在裡者，奔迫於大腸，必鬱結於膀胱，膀胱熱結，則氣不化而小溲短赤，不用順導，而用逆挽，仍非計也。清膀胱之熱，令氣化行而分消熱勢，則甚捷也。仲景謂下利氣者，當利其小便。非急開支河之謂乎？然而水出高源，肺不熱則小溲自行，肺與大腸為表裡，大腸之熱，皆因肺熱所移，尤宜先清肺之化源。《金匱》有下利肺痛者，紫參湯主之；氣利，訶黎勒散主之。
白話文：
關於痢疾，有人說：「用苦味藥來發散，用苦味藥來乾燥，用苦味藥來溫補，用苦味藥來固澀，用苦味藥來疏泄，用苦味藥來攻下。」這就是說苦味藥的六種用法。其中，苦味藥的發散作用，就像麻黃、白芷、升麻、柴胡等；苦味藥的乾燥作用，就像蒼朮、白朮、木香、補骨脂等；苦味藥的溫熱作用，就像附子、乾薑、肉桂、吳茱萸等；苦味藥的固澀作用，就像續斷、地榆、訶子等；苦味藥的疏泄作用，就像梔子、黃柏、黃芩、黃連、木通、龍膽草等；苦味藥的攻下作用，就像大黃、芒硝等。
然而，氣化的道理是，陽氣主導則乾燥，陰氣主導則濕潤，怎麼能說像黃連、黃柏這些性味苦寒、陰沉下降的藥物，還能有乾燥作用呢？這是不合邏輯的。這只是知道苦味藥有燥的功效，卻不了解苦味藥還有發散、溫補、固澀、疏泄、攻下這五種作用。因此，後人治療痢疾時，常常不分寒熱虛實，一味採用河間學派的治法，即使病情危急，還說：「血色是這樣，怎麼敢用溫補？腹痛這麼嚴重，怎麼敢用補益？」最後病人死於無知，真是令人哀嘆！
凡是治療痢疾，如果看到有表證，一定要先解表。如果表證不解，邪氣就會傳入體內，難以治癒。所以，發燒、身體疼痛，是邪氣在太陽經，用參蘇飲；忽冷忽熱，是邪氣在少陽經，用小柴胡湯；發燒、眼睛痛、鼻子乾燥、失眠，是邪氣在陽明經，用葛根湯。必須表邪解除後，才不會有傳變的危險。
《內經》說，冬天受寒而發病，就已經是熱病了。到了夏秋季，熱、暑、濕三種邪氣交織，互相結合產生的熱，比冬天還要嚴重十倍。外感三種邪氣的熱而導致痢疾，一定要先從汗解表，再調理體內。首先用辛涼的藥來解表，然後用苦寒的藥來清裡。如果誤治了表證，外邪就只會從體內向外發散，這樣病就沒完沒了，即使過了很長時間，也要用「逆流挽舟」的方法，引導邪氣從體表發散出去，這樣才能轉危為安，死症也可救活。《金匱要略》說：「痢疾脈象反常弦，發熱且有汗的，會自己痊癒。」
久病痢疾的脈象，已經深入到陰分，變得沉澀微弱。如果突然轉為弦脈，這就是少陽之氣開始生發的表現，如果不用「逆挽」的方法，怎麼會出現這種脈象呢？久病痢疾邪氣深入到陰分，身體必然不會發熱。現在因為「逆挽」的勢頭，逼迫身體暫時出現燥熱，很快邪氣就會從體表散出，熱也自然消退。久病痢疾陽氣下陷，皮膚乾燥，肯定不會出汗，現在用「逆挽」的方法，讓衛外的陽氣帶領邪氣一起返回體表，身體就開始出汗，這樣腹部就會安靜下來，疾病也就會痊癒。
還有一種情況，是突然遭受暑濕的毒邪，導致水穀直接從腸道排出，一天之內拉七八十次，口渴難耐只能喝水自救。這種情況是腸胃被熱毒侵襲，很快就會潰爛。如果這種情況也用「逆挽」的方法，那就太迂腐、太不實際了！應該用《內經》「通因通用」的方法，大量服用大黃、黃連、甘草等藥物，一天之內連喝三五十杯，等到腹瀉和口渴的情況稍微緩解，再開始調理體內，更不必再向外發散。因為這種情況的邪氣就像決堤的洪水和滾落的巨石，必須讓它順勢排盡，沒辦法挽回。
還有一種方法，叫做「急開支河」。當邪熱積聚在體內，衝向大腸時，必然會鬱結在膀胱。膀胱熱結，就會導致氣化不行，小便短赤。這時如果不疏導，反而用「逆挽」的方法，還是不行的。清解膀胱的熱邪，讓氣化正常運行，就能很快地消除熱勢。張仲景說，拉肚子但有氣的，應該利小便，這不就是「急開支河」的意思嗎？然而，水流出自高處，如果肺不熱，小便就會正常排出。肺與大腸是表裡關係，大腸的熱，都是因為肺熱轉移造成的。所以應該先清肺的源頭。《金匱要略》有提到拉肚子並伴隨肺痛，用紫參湯治療；如果拉肚子但以排氣為主，用訶黎勒散治療。