《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (5)
卷六·雜證匯參 (5)
1. 吐咳血
經義
陽明司天，咳不止，而白血出者死。○怒則氣逆，甚則嘔血。（《素問》）
哲言
夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者死。○酒客咳者，必吐血。此因極飲所致。（《金匱》）
心主血而不能藏，夜則復歸於肝；肝藏血而不能主，晝則聽命於心。心為君，肝為相，君火一動，相火從之，相火一動，六經之火從之，火動則血隨以動，火升則血隨以升。（《明醫指掌》）
涎唾中有少血散漫者，此腎中相火炎上之血也。若血如紅縷，從痰中咳出者，此肺絡受熱傷之血也；若咳出白血，淺紅色似肉似肺者，必死。（朱丹溪）
失血於口者，有咽、喉之異。蓋上焦出納之門戶，惟咽、喉二竅而已。咽為胃之上竅，故由於咽者必出於胃；喉為肺之上竅，故由於喉者必出於肺。然喉連於肺，而實統五臟之清道；咽連於胃，而實統六腑之濁道。此其出於肺者，人知病在五臟，而不知其出於胃者，亦多有由於臟也。
《經》曰：五臟者，皆稟氣於胃。胃者，五臟之本也。然則五臟之氣，皆稟於胃，而五臟之病，獨不及於胃乎？今見吐血之證，古人云嘔血者出於胃，而豈知其亦由於臟也。蓋凡胃火盛而大吐者，此本胃家之病，無待言也。至若怒則氣逆，甚則嘔血者，亦出於胃，此氣逆在肝，木邪乘胃而然也。
又知欲火上炎，甚則嘔血者，亦出於胃，此火發源泉，陰邪乘胃而然也。由此觀之，則凡五志之火，皆能及胃，而血出於咽者，豈止胃家之病？但咳而出者，必出於喉，出於喉者，當察五臟；嘔咯而出者，必出於咽，出於咽者，則五臟六腑皆能及之。且胃以水穀之海，為多氣多血之府，而實為衝任血海之源，故凡血枯經閉者，當求生血之源，源在胃也；嘔血吐血者，當求動血之源，源在臟也。○凡咳血、嗽血者，諸家皆言其出於肺；咯血、唾血者，皆言其出於腎。
是豈足以盡之？而不知咳、嗽、咯、唾等血，無不有關於腎也。何也？蓋腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本，其支者，從肺出，絡心，注胸中。此肺腎相連，而病則俱病矣。且血本精類，而腎主五液，故凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由於水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰。此其病標固在肺，而病本則在腎也。
苟欲舍腎而治血，終非治之善者，第腎中自有水火，水虛本不能滋養，火虛尤不能化生，有善窺水火之微者，則洞垣之目無過是矣。（張景岳）
心無血養則生熱，熱氣熏胸中，以致金畏熱而不敢降，一呼一吸，僅在分寸間作潛伏狀，火既熏蒸於下，氣復促逼於上，凡筋膜間之若津若液，皆被火煎成血，而隨燥氣上升，咳、吐、咯間，莫不帶紅。欲求血之不枯、液之不竭，不可得也。惟宜保定心肺之氣，取生養於甘涼，使液足於上，降下蔭及營陰而益水，燥熱門中霧露之溉也。○制火者，不獨水也，血足亦令焰息。
血，陰類也。陰虛之人，水虧不能滋木，營血必傷。所以陽火獨治，而不得血潤，則必吸動腎水以自救，無奈滴水不能濟盛火，反從火化而升煎成血。咯血云出於腎者此也。（程郊倩）
吐血一證，人惟知氣逆血溢，火升血泛，不知血在臟腑，另有膈膜隔定，其血不能滲溢。夫膈膜者，極薄極脆，凡有所傷則破，破則血溢於上矣。（劉默生）
補編
吐血不止者，柏葉湯主之。○心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。（《金匱》）
按：心氣不足二字，當是有餘二字。若是不足，如何用此方治之？必是傳寫之訛。（《醫宗金鑑》）
治吐血有三訣：宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也。行血則循經絡，不止自止；止之則血凝，血凝則發熱、惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。《經》曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝藏血，吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平，而血有所歸；伐肝則肝虛不能藏血，血愈不止矣。
宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行而無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統血，血愈不能歸經矣。（繆仲淳）
《經》曰中焦取汁，化而為赤，是謂血。又曰奉心化赤而為血。是血雖生於心藏於肝，而實由於中焦水穀之精微化生者也。醫者一見血證，便以為熱，概用清涼，初病火旺者，服之亦愈；若中氣虛弱之人，屢發屢服，未有不傷脾土者也。脾土一傷，絕其化源，而不斃者鮮矣。
凡痰中帶血，或吐一、二口不多者，乃絡脈之血，最易傷人。《經》曰：陽絡傷，血外溢。若不咳嗽，尚可醫治；血雖止而咳不止，雖仙莫救。間有生者，或富貴有力，信任明醫，十中可得一、二；若貧賤之人，百無一生。其有大吐數碗，乃衝任之血充膚熱肉滲皮毛者也，能食無嗽喘證，雖多無傷，調理亦易。
頗有自少吐至老者，亦有傾盆而來不可遏止，一、二日即死者。要之，少者，經絡之血，經絡通臟腑，雖少最深；多者，皮膚之血，皮膚在外，雖多亦淺。俗醫以為多者屬胃血，少者屬臟血，不知臟者藏也，不可以傷。真藏之血，若吐一口，不出五日即死，尚奚治焉？夫吐血雖屬傷陰，治宜滋陰養血，然亦有陽虛不能攝血而外溢者，宜用參、苓、耆、術補氣攝血。
若陽虛已極，畏寒足冷，飲食不進，嘔吐泄瀉者，急用薑、桂、附子，勿泥吐血屬火，而概用滋陰也。（吳仁齋）
痰中帶血，多屬脾經，須分痰血先後施治。先見血而後嗽痰者，此相火上炎，煎熬成痰，治宜降火為主。若用消痰之藥，則血溢而不止。先痰嗽而後見血者，是極熱生痰，載血上行，治宜消痰為要。若用止血之藥，則痰滯而不行。（《證治匯補》）
氣有餘便是火，血隨氣上，補水則火自降，順氣則血不逆。阿膠、牛膝、丹皮，補水之藥也；蘇子、橘紅、沉香，順氣之藥也。童便者，引血歸下竅，兼有行瘀之能；藕汁者，達血使無滯，而有止澀之力。（《原病式》）
吐血之後，當以胃藥收功。此語最好。予用參苓白朮散煎去頭渣，服二、三渣，或為丸藥，亦煎去頭渣，甚效。（周慎齋）
脈候
肺脈搏堅而長，當病唾血。○心脈微澀，為血溢。○秋脈不及，則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血。（《素問》）
選案
張芝園性嗜生冷，復受寒邪，自用消散，忽然吐血，又用清涼，已瀕於危，診脈微遲，身涼面白，視其血，黑而臭。此胃氣不能傳化，陽虛陰走耳。用木香理中湯，霍然。○王周益失血，每歲一發，服理中湯頗效，近發服之無功。予謂：血證服理中，乃陽虛陰走，行濁道而出於胃者。
此乃腎陰失守，夾肝氣而衝於肺，肺不能納，故犯清道而咳逆並至也。與生地、丹皮、歸尾、山藥、茯苓、麥冬、五味、澤瀉，加柴胡少許，立安。（程華仲）
黃湛侯素有失血證，晨起陡暴一口，傾血一盆，喉間氣湧，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗勁，診脈尺中甚亂。此犯房勞，自不用命也。驗血色如太陽之紅，謂曰：少陰之脈，系舌本。少陰者，腎也。今腎家之血洶湧而出，舌本已硬，無法可救，不得已用丸藥一服，鎮安元氣，若得氣轉丹田，尚可緩圖。因煎參湯，下黑錫丹三十粒，喉間汩汩有聲，漸下入腹，頃之，舌柔能言。
亟用潤下之劑以繼前藥，遂與阿膠一兩，溶化，分三次，半日服盡，身熱漸退，頸筋漸消，進粥與補腎藥，多加秋石而愈。（喻嘉言）
鮑獻書年二十餘，每晨洗面，口覺血腥，吐血三口，因延至午後洗面，其吐亦然，諸醫莫曉其故，診脈滑數，兩寸特甚。予曰：頭面諸陽之會，陰虛則陽亢，陽亢則血不循經，因洗扐而透下咽喉也。理宜滋陰涼血，則陰分不虛，陽分不亢，陰陽平和，血循經絡，喉血自無。
乃用四物湯加丹皮、紅花生血涼血為君，黃柏滋腎為臣，麥冬清肺為佐，荊芥、澤蘭清頭面為使，少加童便降火。服十劑血減半。或議去紅花、丹皮、童便，血吐如初，仍加前味服之而愈。（余午亭）
一人體素強，年近七旬，忽嘔血，脈弦強，與清熱平肝之劑，血遂止。一月後，胸中泛泛，又吐數口，服藥又止。一夕吐出肝一塊，重兩許，再吐如棋子大者五、六枚，遂困頓不食，數日而逝。○一婦久嗽咯血，內熱人困，病已數月，診脈弦數無力。余曰：此火盛灼金。夏令火旺，與瀉火保金之劑，守至秋金得令，再望生機。
所服人參、麥冬、丹皮、茯苓、紫菀、百合之類。一日，吐出肺兩塊，狀如熟豬肺，胸中隱痛，再用前藥不應而逝。（《怡堂散記》）
倪孝廉年逾四旬，素多思慮傷脾，時有嘔吐之證，遇勞即發。余以理陰兼溫胃飲，隨飲即愈。於暑末時，因勞心吐泄血如掌大，或紫或紅，其多可畏。醫云：此因勞而火起心脾，兼以暑令，二火相濟所致。與犀角、地黃、童便、黃連、知母，服藥兩劑，其吐愈甚，脈益緊數，困憊垂危。
其子懇視，形勢俱劇，乃用人參、熟地、乾薑、炙甘草大劑與之。初服毫不為動，次服嘔惡稍止，復加附子、炮姜各二錢，人參、熟地各一兩，白朮四錢，炙甘草一錢，茯苓二錢，黃昏與服，竟得大睡，四鼓復進，嘔止血亦止。遂大加溫補調理而痊。余初用此藥，同道見之驚駭莫測，及其既愈，乃始心服，曰：向使不有公在，必為寒涼所斃。夫童便最能動嘔，犀角、知、連最能敗脾。
時當二火，而證非二火，此以勞倦傷脾，而脾胃陽虛，氣不攝血，再用寒涼，脾必敗矣。後有數人皆同此證，悉用此法活之，故並記焉。（張景岳）
附方
補膜丸，治吐血止後，胃膜破損。白芨灰、絲綿灰、魚膘灰，三味等分為末，蜜丸。
治失血方，用女人頂發兩許，洗淨風乾，裝瓦瓶內，泥封，針刺數眼，火煉，冷透取灰研末，每服二錢，藕、墨、童便三汁和勻，燉服。