《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (23)
卷八·雜證匯參 (23)
1. 腫脹
將清熱以伐邪歟，邪未退位，正愈虛弱，而脹益增。將清補兼施歟，然益者未見，而損者愈損，雖有盧扁，法安施乎？故患此證者，或脾雖損而真氣猶存，無流連之邪熱，或腹雖脹而邪熱未熾，尚有可為之機，當主補元，稍兼消導，清肺次之，氣不運者行其氣，痰積滯者行其痰，中和調養，庶乎可救。（《諸證析疑》）
蠱脹，另是一證，不得混蠱為鼓，乃由脾胃濕熱積滯，或內傷瘀血而成。蓋人腹中之長蛔寸白，雖賴以消食，然多即為病，況如疰疳癆等蟲，為類不一，皆能使人心腹脹痛，治宜補脾健胃，兼用消導。或因跌僕閃挫，負重努力，致血瘀於內而成脹痛者，亦宜補脾健胃，兼用去瘀生新。
蓋蠱者，若蟲蝕蠱壞之義。而蠱與鼓之脈亦相反，蠱脈必實，鼓脈必虛。蠱與鼓之形更相異，蠱之脹，以手按其腹，隨手而起，以其為蟲血之積而實也；鼓之脹，以手按其腹，凹而不起，以其為氣而虛也。（沈金鰲）
脈候
脈得諸沉者，當責有水，身體腫重水病，脈出者死。（《金匱》）
鼓脹病，得洪大脈，是陽病見陽脈，為易治。若得短澀脈，是陰病見陰脈，為難治。（《見聞錄》）
選案
一陶姓友，因患傷寒，為醫誤治，危在呼吸。予以大劑參、附、熟地挽回，愈後喜飲，忽病足股盡腫，脹及於腹，按之如鼓，堅而且硬，因前病中氣本傷，近病又因酒濕過度，非腎氣湯不可治。連進數服不效，計其前後病因，本屬脾腎大虛，今兼滲利，未免減去補力，悉去利藥，專用參、附理陰煎加白朮與服，三劑足脛漸消，二十劑腹脹盡退。
自後凡治全虛者，悉用此法，無一不效，可見妙法之中更有妙焉，顧在用者之何如耳，塞因塞用，斯其最也。○一鄰女適經藥鋪，見有曬巴豆，其父誤為松子仁，以一粒與食，嚼而味辣，即忙吐出，而已半粒下咽矣。少頃，大瀉十餘次，次日肚腹通身腫脹，絕口不食，或謂宜黃連、綠豆以解毒，四苓、五皮以利水。
予曰：大攻之後，豈非大虛，能再堪苦寒以敗脾否？況水瀉之後，尚有何水可利？單用獨參湯及溫胃飲以培脾氣，數劑復元如初。夫既大瀉，何以反脹若是？因知大虛大寒而致成腫脹者，類多如此。（張景岳）
一兒陰囊脹大，莖皮光腫如泡，醫為滲濕行氣不效。診脈濡緩，謂曰：脈緩無力，氣虛也。膀胱者，津液之腑，氣化出焉，氣虛無能化出，治宜升陽補氣，方用人參為君，耆、朮、茯苓為臣，牛膝、升麻、陳皮為佐，甘草梢為使，服之腫消皮皺而愈。（汪石山）
一人患水腫經月，頭面、腹背、四肢、陰囊無處不腫，腹見青筋，膚如熟李，脈息沉細，服健脾利水藥，小便反不利，予曰：利之不應，此風水也。《經》曰：汗出逢於風，內不得入，外不得出，客於元府，名曰風水。水之不利，實由於風，風去水自行矣。為制加味蔥豉湯，用淡豉、蔥白、桂枝、橘紅、半夏、赤苓、甘草。
白話文：
腫脹
想用清熱的方法來驅除邪氣嗎？邪氣還沒退去，正氣反而更加虛弱，腫脹反而更加嚴重。想用清補兼施的方法嗎？但補益的效果沒看到，反而損耗的更厲害，即使有像扁鵲一樣的名醫，也沒辦法施展醫術啊！所以患這種病的人，有的雖然脾虛，但體內真氣還在，沒有滯留的邪熱；有的雖然腹脹，但邪熱不嚴重，還有機會可以治療。這時應該以補養元氣為主，稍微兼顧消食導滯，其次再清肺。氣機不順暢的就疏通行氣，痰濕積滯的就化痰利濕，用中和調養的方法，或許可以救治。
蠱脹，是另一種疾病，不能把蠱脹和鼓脹混淆。蠱脹是由於脾胃濕熱積聚，或是體內有瘀血造成的。人肚子裡的蛔蟲，雖然能幫助消化食物，但數量過多就會導致疾病，更何況像是疰（zhù）疳（gān）勞等寄生蟲，種類繁多，都能使人心腹脹痛。治療時應該補養脾胃，同時輔助消食導滯。或是因為跌打損傷、用力過度，導致體內瘀血而引起的脹痛，也應該補養脾胃，同時輔助活血化瘀、促進新組織生長。
所謂的「蠱」，就像蟲子蛀蝕、損壞東西一樣。蠱脹的脈象與鼓脹的脈象相反。蠱脹的脈象一定是實的，而鼓脹的脈象一定是虛的。蠱脹和鼓脹的形狀也不同。蠱脹，用手按壓腹部，放手時腹部會馬上彈起，因為它是蟲血積聚而形成的實證；鼓脹，用手按壓腹部，會凹陷而難以彈起，因為它是氣滯而形成的虛證。
脈象
如果脈象沉，表示體內有水，身體腫脹沉重是水病。如果脈象浮散，就表示病情危險。
鼓脹的病人，如果脈象洪大有力，是陽證出現陽脈，比較容易治療。如果脈象短小細澀，是陰證出現陰脈，就比較難治療。
醫案
一位姓陶的朋友，因為得了傷寒，被醫生誤治，病情危急。我用大劑量的人參、附子、熟地黃才把他救回來。他病好後喜歡喝酒，突然腳部、大腿都腫了起來，腫脹蔓延到腹部，按壓時就像敲鼓一樣，堅硬而有彈性。因為他之前生病傷了中氣，最近又因為喝酒過度，導致濕氣過重，必須用腎氣湯才能治療。連續服用幾次都沒有效果。分析他前後的病因，本來就屬於脾腎大虛，現在又用利水滲濕的方法，難免會減弱補益的力量。因此我停止使用利水藥，專門使用人參、附子和理陰煎，加上白朮一起服用。服用三劑後，腳部的腫脹開始消退，服用二十劑後，腹脹就完全消失了。
從此以後，凡是治療虛弱的病人，我都用這種方法，沒有一個不見效的，可見好的方法之中還有更好的方法，關鍵在於用藥的人如何運用。順應病因來治療，這是最好的方法。一位鄰居的女子到藥鋪去，看到曬著的巴豆，她的父親誤以為是松子仁，就給她吃了一粒。她嚼了一下發現味道很辣，就馬上吐了出來，但已經吞下半粒了。過了一會兒，她開始腹瀉十幾次，第二天肚子和全身都腫脹起來，什麼都吃不下。有人認為應該用黃連、綠豆來解毒，用四苓散、五皮散來利水。
我說：大瀉之後，一定是身體極度虛弱，怎麼能再用苦寒的藥物來損傷脾胃呢？況且腹瀉之後，還有什麼水可以利呢？我只用獨參湯和溫胃飲來培補脾氣，服用幾劑就恢復健康了。既然已經大瀉，為什麼反而會腫脹成這樣？因為身體極度虛弱、受寒，才導致腫脹，很多情況都是這樣。
一個小孩陰囊腫大，陰莖皮膚光滑腫脹像水泡一樣，醫生用利濕行氣的方法沒有效果。我診斷他的脈象是濡緩無力，說：脈象緩弱無力，是氣虛的表現。膀胱是儲藏津液的器官，氣化功能在此產生，氣虛不能氣化，治療應該用升陽補氣的方法。我用人參作為君藥，黃耆、白朮、茯苓作為臣藥，牛膝、升麻、陳皮作為佐藥，甘草梢作為使藥。服用後腫脹消退，皮膚皺縮，病就好了。
有一個人患水腫一個多月，頭、臉、腹部、背部、四肢、陰囊都腫了，腹部出現青筋，皮膚像熟透的李子一樣，脈象沉細。他服用健脾利水的藥物，小便反而不利。我說：利水沒有效果，這是風水病。《黃帝內經》說：出汗時遇到風，汗液不能內入，也不能外泄，停留在皮膚腠理之間，就叫做風水。水腫不利，實際上是因為有風，風邪去除，水腫自然會消退。我為他調配了加味蔥豉湯，用了淡豆豉、蔥白、桂枝、橘紅、半夏、赤茯苓、甘草。