《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (19)
卷八·雜證匯參 (19)
1. 腫脹
又曰：臟寒生滿病。又曰：腹滿䐜脹，支鬲胠脅。下厥上冒，過在足太陰陽明。初乃寒濕鬱遏，久則陽氣漸衰，陰氣獨盛。人身之氣，熱則流通，寒則凝結。凝結則脹滿生焉。故東垣以辛熱散之，苦溫泄之，淡滲利之，上下分消，此東垣之論不可廢也。《經》曰：諸腹脹大，皆屬於熱。
故《原病式》云：諸腹脹大，鼓之如鼓，氣為陽，陽為熱，氣盛則如是也。世言脾虛不能制水，似是而實非。夫萬物熱盛則豐隆，寒盛則斂縮，陽邪猛烈，元氣從之，二陽搏擊於中，日新月盛，安得不成鼓也，此河間之論，亦不可廢也。《經》曰：諸濕腫滿，皆屬於脾。脾具坤靜之德，而有乾健之運，苟脾土受傷，轉輸失職，遂成脹滿。
人身以脾土為本，脾不健旺，則清氣不升，濁氣不降，濁氣在上，則生䐜脹，此鼓證之所由來也。若中無陽邪，宜行大補，所謂氣虛不補，氣何由行？又清肺金，滋腎水，制肝養脾，皆至理攸寓，此丹溪之論，又不可廢也。雖然，三子之論，固合經旨，抑有說焉。東垣言鼓證屬寒者多，屬熱者少。
予謂鼓證屬熱者多，屬寒者少。東南之人，濕熱為病，十居八、九，西北之地，嚴寒為病固多，然寒主收斂，未必能成脹大，此以理論之，知其熱多寒少也。河間之論固當，但其中有燥熱，有濕熱，若不區別，禍如反掌。燥熱為病，則大便閉結，小便短澀，身熱腹痛，悶亂不安，一投參、耆，則脹滿不數日而成，其為害也速而烈。濕熱為病，大便頻溏，小便清少，脈濡體倦，嗜臥減食，其為患也緩而深。
故治燥熱者，清熱之中少加濡潤。治濕熱者，滲利之內少加溫散。燥者潤之，濕者燥之，各求其屬，以閤中道。丹溪補脾扶脾之論固確，但果飲食所傷，頻仍不已，上無痰氣之阻，中無邪熱之留，斯可用補？否則，有痰者兼消痰，有火者兼降火，清補兼施，益莫大焉。此外有七情之傷脾，如怒傷肝，肝克脾，脾氣不舒，必脹於胃，名曰勝克。
怒乘肺，肺氣不伸，必脹於大腸，名曰乘克。又有勞倦之損脾，有所遠行，形氣衰少，穀氣不盛，熱氣熏於胸中。又有血積之遏脾，或注於胸膈，或滯於胃中，或鬱於少腹，皆能抑遏，清氣不升，濁氣不降，俗呼血鼓者是也。鼓證重疾，每見模糊施治，不知通變，損人多矣。
○鼓脹起於脾氣虛損者，治當補劑以培其本，少加消導以祛其積，次當順氣以通其滯。挾熱者加清涼以蕩其邪，使清氣上升，濁氣下降，清者出頭面而入四肢，濁者化水液而行前溺，則腹日消而神日旺，病斯愈矣。如單補過補，佐使不明，則反滯壅，而脹愈甚矣。大抵此證，脾雖損而無熱以擾之，則一補脾而獲效。
熱雖有而脾未損者，則一清熱而奏功。如二者兼有，治彼妨此，所以難也。予曾治一人，脾氣稍損，猶能飲食，第腹痛暴脹，審知為火，以香連丸下之，又進白朮湯，失氣甚多，脹痛皆愈。一醫曰：此脾氣大虛，非大補則真元下陷，遂與補劑，脹痛復作，脈反虛小，猶曰脈小不補，病能瘳乎？乃大補之，竟致不救。又見一人，腹痛且吐，予曰：此火也，與清涼藥，降氣和中，病尋愈矣。
白話文：
有人說：內臟虛寒會導致腹脹。也有人說：腹部脹滿，連帶橫膈膜、胸腔兩側都受到影響。甚至會出現下肢厥冷、上身發熱的症狀，這是足太陰脾經和足陽明胃經的問題。初期是因為寒濕之氣鬱積，時間久了，陽氣逐漸衰弱，陰氣反而旺盛。人體的氣，熱時就會順暢運行，寒冷時就會凝結。凝結就會產生脹滿。所以，李東垣主張用辛溫藥來驅散寒氣，用苦溫藥來排泄，用淡味藥來滲濕利尿，讓氣機上下分消。李東垣的理論是不能廢棄的。《黃帝內經》說：各種腹部脹大，都屬於熱證。
所以《原病式》說：各種腹部脹大，敲起來像鼓一樣，氣屬陽，陽屬熱，氣盛就會這樣。世俗說脾虛不能制約水濕，似乎有道理但實際上並非如此。所有事物都是熱盛則膨脹，寒盛則收縮。陽邪強盛，元氣就會跟著它走，兩種陽氣在體內搏擊，每天都在加重，怎麼可能不形成腹脹如鼓的狀態呢？這是河間先生的理論，也不能廢棄。《黃帝內經》說：各種濕氣引起的腫脹，都屬於脾虛。脾有坤地的靜止之德，又有乾陽的健運之能。如果脾土受損，運化失職，就會形成脹滿。
人體以脾土為根本，脾不健康，清氣就不能上升，濁氣就不能下降。濁氣停留在上，就會產生腹脹，這就是腹脹如鼓的原因。如果體內沒有陽邪，就應該大補元氣。所謂氣虛不補，氣怎麼能運行呢？還要清肺金、滋腎水、制肝養脾，這些都是至理名言，朱丹溪的理論也不能廢棄。雖然如此，以上三位醫家的理論，雖然符合經典，但還有要說明的。李東垣認為腹脹如鼓，屬於寒證的比較多，屬於熱證的比較少。
我認為腹脹如鼓，屬於熱證的比較多，屬於寒證的比較少。東南地區的人，多因濕熱而生病，十個有八九個是這樣。西北地區，嚴寒確實是多發病因，但是寒氣主收斂，未必能導致腹部脹大。從理論上分析，熱證多於寒證。河間先生的理論是對的，但是熱又分為燥熱和濕熱，如果不加以區分，就會犯下大錯。燥熱引起的病，會導致大便不通暢，小便短少澀滯，身體發熱腹痛，煩悶不安。如果一投用人參、黃耆等補氣藥，脹滿就會在幾天內形成，而且來勢迅猛。濕熱引起的病，會導致大便稀溏，小便清而少，脈象濡軟，身體疲倦，喜歡臥床休息，食慾減退。這種情況病情發展緩慢而深入。
所以治療燥熱證，應該在清熱的藥中稍微加入一些滋潤的藥。治療濕熱證，應該在滲濕利尿的藥中稍微加入一些溫散的藥。乾燥的就滋潤它，濕的就乾燥它，各自尋求病因，使之符合中庸之道。丹溪先生補脾扶脾的理論確實正確，但是如果因為飲食所傷，不斷發生，而且上無痰氣阻礙，中無邪熱停留，才可以進行補益嗎？否則，有痰就要兼顧化痰，有火就要兼顧降火，清補兼施，效果最大。此外，還有情志損傷脾的情況，比如發怒會傷肝，肝木克脾土，脾氣不舒暢，一定會導致胃部脹滿，這叫做勝克。
怒氣會侵犯肺金，肺氣不能伸展，一定會導致大腸脹滿，這叫做乘克。還有勞累過度會損傷脾，如果長途跋涉，形體和氣血都衰弱，穀氣不能上行，熱氣會熏蒸在胸中。還有因為血積而阻礙脾的運化，有的停留在胸膈，有的停留在胃中，有的鬱結在少腹，都會導致脾氣受到抑制，清氣不能上升，濁氣不能下降，俗稱的血鼓就是這樣。腹脹如鼓是重病，常見到醫生糊里糊塗地治療，不知道變通，導致很多人病情加重。
腹脹如鼓是因為脾氣虛損引起的，治療時應當用補益的藥物來培補根本，稍微用一些消導的藥物來祛除積滯，其次要用理氣的藥物來疏通氣機。如果夾雜熱邪，就要加入清涼的藥物來消除邪氣，使清氣上升，濁氣下降。清氣上升到頭面四肢，濁氣化為水液從小便排出，那麼腹部就會逐漸消減，精神就會逐漸旺盛，疾病也就痊癒了。如果單純過度補益，卻不注意輔助用藥，反而會導致氣機滯塞，腹脹會更加嚴重。一般來說，這個病證，如果脾虛但是沒有熱邪干擾，那麼單純補脾就能見效。
如果有熱邪，但是脾沒有損傷，那麼單純清熱就能奏效。如果二者兼有，治療這個就妨礙那個，所以很難治療。我曾經治療一個人，脾氣稍微虛弱，還能進食，只是腹痛突然脹滿，仔細診斷發現是火熱之證，就用香連丸來攻下火邪，又接著服用白朮湯，放了很多屁，脹痛都好了。有個醫生說：這是脾氣大虛，必須大補，否則真元會下陷，就給他用補益的藥物，結果脹痛又發作了，脈象反而變得虛弱細小。他還說脈小就要補，不然病怎麼會好呢？於是就大補，結果導致病人死亡。我又遇到一個人，腹痛並且嘔吐，我說這是火邪，就給他用清涼的藥物，降氣和中，病很快就好了。