《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (17)
卷八·雜證匯參 (17)
1. 腫脹
丹溪謂脾失運化，由肝木侮脾，乃欲清心經之火，使肺金得令，以制肝木，則脾土全運化之職，水自順道，乃不為腫，其詞迂而不切。（何伯齋）
按劉河間以水腫為濕熱，謂在表有熱宜汗，在裡有熱宜下，開鬼門，潔淨府，蓋言有餘之證然也。丹溪以脾虛不能制水，治當補中行濕利小便，蓋言不足之證然也。若夫滋腎制火之說，愚切以為未當。蓋補腎之藥，乃陰滯柔潤，適足以滋其濕耳。今治此證，但脾虛受濕，為不足所致者，宜燥脾土，兼利小便。
若非氣鬱、飲食、濕熱所致者，禁不得妄下，暫時快利，水氣復來，而無以治之也。（劉宗厚）
《經》云：諸水，身半以下腫者，當利小便；身半以上腫者，當發汗。身半以上，天氣主之，身半以下，地氣主之。天氣主之者，其在皮也，其在皮者，故汗而發之。問曰：肌肉之外，皮膚之裡，首足一身皆腫者，當作何治？答曰：亦宜汗之也，與身半以上同法。肺心以上俱宜汗，中州以下皆宜下，如小便利而渴，則不宜汗，不宜下，以其重亡津液故也。（王好古）
治水之法，行其所無事，隨表裡寒熱上下，因其勢而利導之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜溫、宜燥，六者之中，變化莫拘。○身有熱者可汗，身無熱者可利，肌膚痛者可汗，溺赤澀者可利，腰上腫者可汗，腰下腫者可利，所謂開鬼門，潔淨府，上下分消之法也。（《證治匯補》）
開鬼門，麻黃、羌活、防風、柴胡、蔥白之屬；潔淨府，澤瀉、木通、通草、防己、葶藶、豬茯苓之屬；去菀陳莝，商陸、大戟、甘遂、芫花、牽牛之屬；宣布五陽，桂、附、干、薑、吳茱萸之屬；血腫，珀琥、鬱金、劉寄奴、蘇木之屬。（《張氏醫通》）
水病，其人必真火衰微，不能化生脾土。故水無所攝，泛溢於肌肉間，治惟助脾益火。而助脾益火之劑，最妙是五苓散，肉桂以益火，火暖則水自流；白朮以補土，土實則水自障；二苓、澤瀉以引水，則水自滲泄，無不應手而愈。（孫慶曾）
治水，用柴胡、澤瀉，一升一降，分清水道，則水無不下矣。（徐春圃）
腎主水，水有真水，有客水，腎氣溫，則客水亦攝而歸真；腎氣寒，則真水亦汛而為客水。客寒必搏之，真武湯從土中殖火，使真水從溫處鎮攝，客水自化而歸真，何必行導滲之令？（程郊倩）
肺熱，則失其下降之令，以致水溢高原，淫於皮膚而為腫。醫罕明乎此，實脾導水，皆不能愈。故用麥冬清肺，開其下降之源。粳米益脾，培乎生金之母，治病必求其本也。（吳鶴皋）
熱燥傷肺而為腫者，乃絕水之源也，當清肺除燥，而水自生，梔豉湯加黃芩。若熱在下焦，陰消陽氣不得化者，當益其陰，則陽氣自化，黃柏、知母是也。（《保命集》）
白話文：
腫脹
朱丹溪認為脾臟失去運化功能，是因為肝木之氣侵犯脾土，應該先清瀉心經的火，使肺金之氣恢復正常，以此來制約肝木，這樣脾土才能完全發揮運化功能，水分自然順暢運行，就不會發生腫脹。但他的說法迂迴而不切實際。（何伯齋的看法）
我認為劉河間把水腫歸咎於濕熱，認為表證有熱就應該發汗，裡證有熱就應該攻下，打開毛孔，清除腸道，這說的是有餘的實證。朱丹溪認為水腫是脾虛不能控制水分，治療應該補益脾氣，祛濕利尿，這說的是不足的虛證。至於滋補腎陰、制約火氣的說法，我認為並不恰當。因為補腎的藥物多為陰柔滋膩，反而會助長濕氣。現在治療這種病，如果是由於脾虛受濕所引起的不足之證，應該乾燥脾土，同時利小便。
如果不是因為氣鬱、飲食、濕熱等原因引起的，就不能隨意攻下，即使暫時有效，水氣也會再次出現，而沒有好的方法來治療。（劉宗厚的看法）
《內經》說：全身水腫，以下半身腫脹為主的，應該利小便；以上半身腫脹為主的，應該發汗。上半身由天氣主導，下半身由地氣主導。天氣主導的，病位在皮膚，在皮膚的，所以應該用發汗的方法治療。有人問：肌肉之外、皮膚之內，全身都腫脹，應該怎麼治療？回答說：也應該發汗，與上半身腫脹的治療方法相同。肺部和心部以上的腫脹都宜發汗，中焦以下的都宜用攻下法。如果小便順暢但口渴，就不應該發汗或攻下，因為這樣會大量耗損津液。（王好古的看法）
治療水腫的方法，要根據身體的實際情況來處理，根據病位在表在裡、寒熱屬性、在上在下等情況，順應病情發展的趨勢，來疏導水液。所以，可以使用發汗、攻下、滲濕、清熱、溫陽、燥濕等方法，這六種方法可以靈活變化，不必拘泥。身體發熱的可以發汗，身體不發熱的可以利尿；肌膚疼痛的可以發汗，小便赤澀的可以利尿；腰部以上腫脹的可以發汗，腰部以下腫脹的可以利尿。這就是所謂的打開毛孔、清除腸道，使水液上下分消的方法。（《證治匯補》的看法）
打開毛孔的藥物，例如麻黃、羌活、防風、柴胡、蔥白等；清除腸道的藥物，例如澤瀉、木通、通草、防己、葶藶、豬苓等；消除積滯的藥物，例如商陸、大戟、甘遂、芫花、牽牛等；宣散陽氣的藥物，例如桂枝、附子、乾薑、吳茱萸等；治療血腫的藥物，例如琥珀、鬱金、劉寄奴、蘇木等。（《張氏醫通》的看法）
水病的人，通常是體內的真火衰弱，不能化生脾土。所以水分無法被約束，泛濫到肌肉之間。治療方法是幫助脾臟，補益火氣。而最適合補脾益火的方劑，就是五苓散。用肉桂來補益火氣，火氣溫暖了，水分自然可以運行；用白朮來補脾土，脾土充實了，水分就能被約束；用茯苓和澤瀉來引導水分，水分就可以滲泄而出，往往可以很快見效。（孫慶曾的看法）
治療水腫，可以使用柴胡和澤瀉，一個升舉、一個降泄，疏通水道，這樣水分自然可以順利排出。（徐春圃的看法）
腎臟主管水液，水液有真水和客水之分。腎氣溫暖，客水也會被攝納歸於真水；腎氣寒冷，真水也會氾濫為客水。客寒會與寒氣搏結，真武湯可以從土中生火，使真水在溫暖的狀態下被鎮攝，客水自然被轉化為真水，又何必使用疏導滲泄的方法呢？（程郊倩的看法）
肺熱會導致肺的肅降功能失常，以致於水液向上溢出，停留在皮膚而形成腫脹。醫生很少明白這個道理，如果只用健脾導水的方法，是不能治好的。應該用麥冬來清瀉肺熱，打開肺的肅降功能，用粳米來補益脾土，培養生養肺金的基礎，治病一定要從根本上著手。（吳鶴皋的看法）
如果因為熱燥傷肺而導致腫脹，是截斷了水液的源頭。應該清肺潤燥，這樣水液自然可以產生，可以用梔豉湯加黃芩。如果熱邪在下焦，損耗陰液導致陽氣無法化生，就應該滋養陰液，這樣陽氣自然可以化生，可以使用黃柏、知母。（《保命集》的看法）