《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (15)
卷八·雜證匯參 (15)
1. 腫脹
皮厚色蒼，四肢削瘦，胸腹痞滿，自上而下者，多屬氣。皮薄色嫩，腫有分界，自下而上者，多屬水。又按之不成凹而即起者氣也；按之成凹不即起者濕也。（《醫學入門》）
按：水腫有痰阻、食積、血瘀，致清不升，濁不降而成者；有濕熱相生，隧道阻塞而成者；有燥熱沖激，秘結不通而成者，證屬有餘。有服寒涼傷飲食，中氣虛衰而成者；有大病後，正氣衰憊而成者；有小便不利，水液妄行，脾莫能制而成者，證屬不足。宜分別治之。（《醫方集解》）
腎氣壯，則水還於腎；腎氣虛，則水散於皮。（華元化）
《經》云：熱勝則腫者，蓋四肢為諸陽之本，陽結於外，不得行於陰，則邪熱鬱於四肢，故為腫也。況邪在六腑，則陽脈不和，陽脈不和，則氣留之，以其氣留，故而為腫。（《聖濟總錄》）
《內經》四維相代，陽氣乃竭二句。按王太僕注，四維為血肉筋骨。吳鶴皋注，四維為血脈筋骨。以是四者，維持一身，以注維字之義。馬元臺以血脈筋骨四字未妥，因注四維為四肢。汪訒庵以王、馬二注，俱於代字無著，因注四維為四時。諸說不一，竊思四維之見素問者屢矣，《氣交變大論》曰：歲土不及，四維有埃云潤澤之化。《五常政大論》曰：其眚四維。
故王注以四維為東南、西南、東北、西北之位，馬元臺、吳鶴皋注此二篇之四維，亦俱宗王注四隅方位，而說是四維當作四隅解。四維相代，當作人身之四隅解。蓋言腫之起於前、後、左、右者，自此至彼，一身盡腫，陽氣乃壞極而無存矣。四隅盡腫者，即臍突，背平，缺盆平，足心平之類。
丹溪以此二句為衍文，此求其說，而不得從而為之辭，亦不知為不知之義也。（《吳醫匯講》）
病機之切於人身者，水火而已矣。水流濕，火就燥，水柔弱，火猛烈，水泛溢於表裡，火遊行於三焦，拯溺救焚，可無具以應之乎？《經》謂二陽結，謂之消。三陰結，謂之水。三陰者，手足太陰脾肺二臟也。胃為水穀之海，水病莫不本之於胃，《經》乃以屬之脾肺者何耶？使足太陰脾足以轉輸水精於上，手太陰肺足以通調水道於下，海不揚波矣。
惟脾、肺二臟之氣，結而不行，後乃胃中之水日蓄，浸灌表裡，無所不到也，是則脾、肺之權，可不伸耶？然其權尤重於腎，腎者胃之關也，腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消。腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。《經》又以腎本肺標，相輸俱受為言，然則水病以脾肺腎為三綱矣。
於中節目，尤難辨晰。《金匱》分五水之名，及五臟表裡主病，徹底言之，後世漫不加察，其治水輒宗霸術，不能行所無事，可謂智乎！然水在心之部，則鬱心火炳明之化；水在肝之部，則鬱肝木發生之化；水在肺之部，則孤陽竭於外，其魄獨居；水在脾之部，則陰竭於內，而穀精不布；水在腎之部，不但諸陽退伏，即從陽之陰，亦且退伏，孤陰獨居於下而隔絕也。故胃中之水，惟恐其有火，有火乃屬消渴，末傳中滿之不救。
白話文：
皮膚變得厚實，顏色呈現蒼白，四肢卻消瘦，胸部和腹部感到脹滿，這種腫脹如果是從上往下發展的，多半是氣的問題。如果皮膚薄嫩，顏色也較淺，腫脹有明顯的邊界，並且是從下往上發展的，多半是水的問題。另外，按壓腫脹處，如果按下去很快就恢復原狀，就是氣引起的；如果按下去會凹陷，並且不會馬上恢復，就是濕引起的。（出自《醫學入門》）
補充說明：水腫的形成，有可能是因為痰阻、食物堆積、血液循環不暢，導致清氣不能上升，濁氣不能下降；也有可能是因為濕熱相互產生，阻塞了體內通道；還有可能是燥熱過盛，導致體內不通暢。這些情況都屬於身體有餘。另外，也有可能是因為服用了寒涼藥物，損傷了脾胃功能，導致中氣虛弱；或是大病之後，身體正氣衰弱；又或是小便不順暢，導致水分亂流，脾臟無法控制。這些情況都屬於身體不足。應該針對不同的情況，分別進行治療。（出自《醫方集解》）
腎氣強壯，水分就能回到腎臟；腎氣虛弱，水分就會散佈到皮膚。（出自華元化）
《黃帝內經》說：「熱盛就會導致腫脹。」這是因為四肢是陽氣匯集的地方，陽氣被鬱結在體表，無法進入體內，邪熱就鬱積在四肢，所以會出現腫脹。而且，當邪氣在六腑時，陽脈就會不調和，陽脈不調和，氣就容易停滯，氣停滯就會導致腫脹。（出自《聖濟總錄》）
《黃帝內經》中提到「四維相代，陽氣乃竭」這兩句話。有人注釋「四維」指的是血、肉、筋、骨；有人認為是血脈、筋、骨。但有人覺得這些解釋都不妥當，認為「四維」應該是指四肢。還有人認為「四維」是指四季。各種說法都不一致。我認為《黃帝內經》中多次提到「四維」，例如「歲土不及，四維有埃雲潤澤之化」、「其眚四維」這些句子，都顯示「四維」並非指四肢或四季。
所以，有人認為「四維」指的是東南、西南、東北、西北這四個方位，並且認為這兩句的「四維」應該解釋為四隅（四個角落）。因此，「四維相代」應該解釋為人體的四個角落都出現腫脹。意思是說，當腫脹從身體的前、後、左、右四個方向蔓延，全身都腫起來的時候，就表示陽氣已經完全衰竭了。全身腫脹，就像肚臍突出、背部平坦、鎖骨窩平坦、腳心平坦等情況。
丹溪認為這兩句話是多餘的，想解釋卻又說不出道理，只好說不知道，這也是一種誠實的態度吧。（出自《吳醫匯講》）
對於人體來說，最重要的病機就是水和火的問題。水往低處流，火往乾燥的地方去。水性柔弱，火性猛烈。水如果泛濫就會影響身體內外，火如果過旺就會在三焦遊走。所以必須有應對的方法來救治，就像救溺和救火一樣。
《黃帝內經》說：「二陽結，就叫做消渴。」「三陰結，就叫做水腫。」三陰指的是手太陰肺經和足太陰脾經。胃是水穀之海，水病大多是從胃開始的，但是《黃帝內經》卻把水病歸咎於脾肺，這是為什麼呢？如果足太陰脾經能把水中的精華輸送到上面，手太陰肺經能把水液疏通到下面，那麼水患自然就會平息。
之所以會出現水腫，是因為脾肺二臟的氣機阻塞，無法正常運行，導致胃中的水積存起來，逐漸滲透到身體內外，無處不在。這就說明了脾肺的重要性。然而，腎的重要性更為重要，腎是胃的關口。腎掌管著開合的功能，腎氣偏陽時會開，陽氣太過旺盛，關口就會大開，水會直接往下流，導致消渴。腎氣偏陰時會關，陰氣太過旺盛，關口就會常常關閉，水無法正常流通，就會導致水腫。《黃帝內經》也說腎是肺的根本，腎和肺是相互影響的，所以水病應該從脾、肺、腎三個方面來考慮。
在治療的過程中，最難辨別的就是其中的細微差別。《金匱要略》詳細區分了五種水腫的名稱，以及五臟表裡所對應的疾病。後人卻沒有仔細研究，反而常常用霸道的方法來治療水腫，沒有考慮到具體情況，這實在是太不明智了。
水如果影響到心，會導致心火鬱結而發光；水如果影響到肝，會導致肝木鬱結而無法生發；水如果影響到肺，會導致陽氣在體外衰竭，而肺魄獨自存在；水如果影響到脾，會導致陰氣在體內衰竭，而穀物精華無法正常輸佈；水如果影響到腎，不但會使身體的陽氣衰退，就連陰氣也會跟著衰退，只剩下陰氣獨自存在，與其他部位隔絕。所以，胃中的水，最怕的就是有火，如果有火就屬於消渴症，到了後期就會發展成無法治癒的腹部脹滿。