《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (13)
卷八·雜證匯參 (13)
1. 腫脹
（張景岳）
腫本乎水，脹由乎氣。腫分陽水、陰水，外來者為有餘，即為陽水；內發者為不足，即為陰水。若脹病之因更多，所脹之位各異，或因濕、因郁、因寒、因熱、因氣、因血、因痰、因積、因蟲，皆可為脹。或在臟腑，在脈絡，在皮膚，在身之上下表里，皆能作脹。更或始因於寒，久郁為熱，或始為熱中，末傳寒中。
且脹不必兼腫，而腫則必兼脹，亦有腫脹同時並至者，病形變幻不一。有濕在下者用分利；有濕在上中下者用分消；有濕而著里者用五苓散通達膀胱；有濕鬱兼熱者用半夏瀉心，苦辛通降；有濕熱氣鬱積者用雞金散，消利並行，有氣血鬱積，夾濕熱之邪，久留而不散者，用小溫中丸清理相火，健運中州；有濕熱與水寒之氣交橫，氣喘溺少，通身腫脹者，用禹餘糧丸，崇土製水，暖下瀉濁；有寒濕在於氣分，則用薑、附；有寒濕入於血分，則用桂、附；有濕上甚為熱，則用麻、杏、膏、苡，清肅上焦之氣；有濕下著為痹，則用加味活絡，宣通下焦之郁。
有藉乎薤白栝蔞者，滑潤氣機之痹結於腹脅也；有藉乎制黃、歸尾者，搜逐血沫之凝澀於經隧也；有藉乎玉壺、控涎、神佑、神芎者，視其或輕或重之痰飲水積而驅之也，此皆未損夫臟氣，而第在腑之上下，膜之表裡者也。若有胃陽虛者，參、苓必進；脾陽衰者，朮、附必投；更有傷及腎者，則又需加減八味、濟生等丸矣。○夏季濕熱鬱蒸，脾胃氣弱，水穀之氣不運，濕著內蘊為熱，漸至浮腫腹脹，小水不利。
治之非法，水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不能仰，危期速矣。大凡喘必生脹，脹必生喘，方書以先喘後脹者治在肺，先脹後喘者治在脾。《金匱》有風水、皮水、石水、正水、黃汗，以分表裡之治。河間有三焦分消，子和有磨積逐水，皆有奧義。世俗論水濕喘脹之證，以開鬼門取汗為表治。
分利小便潔淨府為里治。又以諸濕腫滿，皆屬於脾，用健脾燥濕為穩治，治之不效，技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽，通表利小便，乃宣經氣，利腑氣，是陽病治法。暖水臟，溫脾腎，補陽以驅水，是陰病治法。治肺以輕清開上，治脾必佐溫通，若陰陽表裡乖違，臟真日漓，陰陽不運，亦必作脹。
治以通陽，乃可奏績，如《局方》禹餘糧丸。甚至三焦交阻，必用分消，腸胃窒塞，必用下奪，但不得與傷寒實熱同例，擅投硝、黃、枳、樸，擾動陰血。若太陰脾臟，飲濕阻氣，溫補不應，欲用下法，少少甘遂為丸可也。（《臨證指南》）
水腫鼓脹，皆因脾虛所致。然水腫輕而鼓脹重者，何也？蓋水腫則飲食如常，鼓脹則飲食不及常，治水腫惟補脾導水而已，治鼓脹則補脾導水，兼以消穀，庶乎可也。（馮楚瞻）
白話文：
腫脹這種病，根本上是水液的問題，而脹氣則是氣不順暢導致的。腫脹又分為陽水和陰水兩種，從外而來的多餘水分，就屬於陽水；體內機能不足導致的，就屬於陰水。至於脹氣，成因就更加複雜了，脹的位置也各有不同，可能是因為濕氣、氣鬱、寒冷、熱氣、氣滯、血瘀、痰濁、積食、蟲積等各種因素，都可能導致脹氣。脹氣可能發生在臟腑、經絡、皮膚，身體的上下內外各處，都有可能出現。更甚者，可能一開始是受寒，久了鬱結成熱，或是原本是體內有熱，最後又轉變成體內有寒。
而且脹氣不一定會伴隨腫脹，但腫脹通常會伴隨脹氣，也有可能腫脹和脹氣同時發生，病情的變化多端。如果濕氣停留在下身，就用利尿的方式來排除；如果濕氣在上、中、下身都有，就用分消的方式來處理；如果濕氣停留在身體內部，就用五苓散來疏通膀胱；如果濕氣鬱結又兼有熱氣，就用半夏瀉心湯來降氣；如果濕熱氣鬱積在體內，就用雞金散來消積兼利濕；如果是氣血鬱積，又夾雜濕熱之邪，久久不散，就用小溫中丸來清理相火，健運脾胃；如果濕熱和水寒之氣交錯，出現氣喘、小便少、全身腫脹的，就用禹餘糧丸來加強脾土功能，抑制水氣，溫暖下焦並排除濁氣；如果寒濕停留在氣分，就用薑、附子來治療；如果寒濕深入血分，就用桂枝、附子來治療；如果濕氣往上走，變成熱氣，就用麻黃、杏仁、石膏、薏苡仁，來清除上焦的熱氣；如果濕氣停留在下焦，導致痺痛，就用加味活絡丹來疏通下焦的瘀滯。
有時需要用到薤白、栝蔞，來疏通因氣機阻滯而導致的腹脅脹痛；有時需要用到製黃、當歸尾，來清除經絡中的瘀血；有時需要用到玉壺丸、控涎丹、神佑丸、神芎丸，根據痰飲水積的輕重程度來加以驅除。這些方法都是在不損傷臟腑功能的情況下，針對腑的上下、膜的表裡來治療。如果出現胃陽虛弱，就必須服用人參、茯苓；如果是脾陽衰弱，就必須服用白朮、附子；如果病情傷及腎臟，就必須使用加減八味丸、濟生腎氣丸等藥物。夏天濕熱悶熱，脾胃功能虛弱，水穀之氣無法運化，濕氣積聚體內產生熱，漸漸導致浮腫腹脹，小便不順暢。
如果治療方法不對，水濕長久積聚，向上侵犯肺部，一定會產生咳嗽喘促，嚴重時甚至無法平躺、無法俯臥，情況非常危險。一般來說，喘通常會伴隨脹，脹也常會伴隨喘，醫書認為先喘後脹是肺的問題，先脹後喘是脾的問題。《金匱要略》中有風水、皮水、石水、正水、黃汗等分類，用來區分表證和裡證的治療方法。河間學派有三焦分消的方法，子和學派有磨積逐水的方法，這些都有其深奧的道理。世俗之人討論水濕喘脹的病症，常用發汗的方式作為表證治療。
用利尿的方式來清潔身體內部，作為裡證治療。又認為各種濕腫滿脹，都是因為脾虛造成的，用健脾燥濕的方法來治療，這是比較穩妥的辦法，但如果治療無效，就會束手無策。其實所有疾病的根本都是陰陽失調，疏通經絡、利小便，是宣通經氣、利導腑氣，這是治療陽證的方法；溫暖水臟、溫補脾腎，用補陽的方式來驅除水濕，這是治療陰證的方法。治療肺部要用輕清的藥物來開通上焦，治療脾胃必須輔以溫通的藥物，如果陰陽表裡失調，臟腑功能日益衰敗，陰陽無法正常運轉，也一定會導致脹氣。
治療應以疏通陽氣為主，才能有所效果，例如《局方》中的禹餘糧丸。嚴重的情況，三焦之間相互阻礙，必須用分消的方式來治療，腸胃不通暢，必須用下泄的方式來治療，但不能像治療傷寒實熱一樣，隨意使用硝石、大黃、枳實、厚朴等藥物，擾亂陰血。如果太陰脾臟因飲水濕氣而阻礙氣機，用溫補的方法沒有效果，想要用下泄的方法，可以少量使用甘遂製成藥丸。水腫和鼓脹，都是因為脾虛造成的。但是水腫比較輕，而鼓脹比較重，這是為什麼呢？因為水腫的時候，飲食還算正常，而鼓脹的時候，飲食量就比平常少，所以治療水腫只要補脾利水就可以了，而治療鼓脹除了要補脾利水，還要兼顧消化食物，這樣才有效。