《醫述》~ 卷八·雜證匯參 (3)
卷八·雜證匯參 (3)
1. 瘧
故曰：有汗要無汗，扶正為主。無汗要有汗，散邪為主，此大法也。蓋瘧本外邪，非汗不解，若不知善解其邪，而妄用劫劑，多致胃氣受傷，宜以補劑為主，加減取汗。若邪在陰分，則下體最難得汗，補藥力到，自然汗出至足，方是佳兆。○凡寒邪之自外入者，得汗即解，如傷寒之類是也。
而惟瘟瘧之候，則病有深淺不同，如病瘟者，雖有大汗，而熱仍不退。病瘧者，屢發屢汗，而瘧猶不止。此其所感者深，故不能以一、二汗而即愈，或通身如洗而邪猶不能透。若此者，但當察其強弱，仍漸次再汗之，方得邪解。故不可謂汗後必無邪也，此但當以脈之緊與不緊，頭身之痛與不痛，寒熱之甚與不甚為辨耳。
○古稱治瘧，凡將發之時，與正發之際，慎勿施治，必待陰陽並極，勢平之後，然後治之；或於未發之先，迎而奪之。此說殊似不然，予近治瘧，每迎其銳而擊之，最捷最效。是可見古法之有不必泥者。（《景岳全書》）
瘧由伏邪而成，當辨其六氣中所傷何氣，六經中病涉何經，若小柴胡專主少陽，豈能兼括哉？此證春冬間有，惟夏秋暑濕為患者居多。暑必挾濕，專傷氣分，須分別其上焦中焦暑濕二氣，何者為重？若暑熱重者，專究上焦肺臟清氣，瘧發必熱重寒微，唇舌絳赤，煩渴喜飲，其脈色自有陽勝之候，當宗桂枝白虎，及天水散加辛涼之品為治。
若濕邪重者，當議中焦脾胃陽氣，瘧發雖熱勢蒸燔，然舌必有膩苔，渴喜暖湯，胸脘痞脹，嘔惡，其脈色自有陽氣不舒之狀，當宗正氣散及二陳湯去甘草加杏、蔻、生薑之類主之。必要陽盛於陰，而後配和陽之劑，方無貽累。倘證象兩兼，則兩法兼之可也。大凡是證，若邪輕正不甚虛者，寒熱相等，而作止有時。
若邪重正怯者，寒熱模糊，來勢必混而不分。邪淺則一日一發，稍深則間日一發，最深則三日一發，古稱為三陰大瘧，以肝脾腎三臟之見證為要領。其補瀉寒溫，亦不離仲景治三陰之法為根蒂，可知陽經輕淺之方，治之無益也。所云移早則邪達於陽，移晏則邪陷於陰，陰陽勝復，於此可參。
若久而不已，必有他虞。太陰之虛浮脹滿，有通補之理中湯，開腑之五苓散。少陰之痿弱成勞，有滋陰之復脈湯，溫養之升奇法。厥陰之厥逆吐蛔，及邪結為瘧母，有烏梅丸與鱉甲煎法。又如心經瘧久，必動其營，則為煩渴見紅，肺經瘧久，必傷其津，則為胃秘腸痹，一則滋陰為主，一則清降為宜。或暑濕格拒三焦，而嘔逆不納者，宗半夏瀉心法。
穢濁矇蔽膻中，而清靈昧甚者，用牛黃清心丸。心陽暴脫，有龍、蠣之救逆。胃虛嘔呃，有旋覆、代赭之成方。至於表散和解，通陽補氣，滋陰化營，搜邪入絡，動藥劫截，辛酸兩和，營衛並補，及陽瘧之後養胃陰，陰瘧之後理脾陽等法，已全備矣。○治瘧用烏梅，以酸泄木安土之意。
白話文：
所以說，有汗的時候要讓它沒有汗，重點在於扶助正氣；沒有汗的時候要讓它出汗，重點在於驅散邪氣，這是治療瘧疾的大原則。瘧疾本質上是外來的邪氣，不出汗就無法解除，如果不知道如何妥善地驅除邪氣，反而胡亂使用強烈的藥物，往往會傷害到腸胃的功能，應該以補益身體的藥物為主，再酌量加入幫助發汗的藥物。如果邪氣在身體的陰分，那麼下半身最難出汗，要等到補藥的藥力發揮作用，自然會汗出到腳底，這才是好的徵兆。一般來說，寒邪從體外侵入引起的疾病，只要出汗就會痊癒，像是傷寒之類的疾病就是這樣。
但是，像瘟疫和瘧疾的情況就不同了，疾病的深淺程度不一樣。像是瘟疫，即使出了很多汗，熱度還是不會消退；而瘧疾，即使反覆發作、反覆出汗，瘧疾還是不會停止。這是因為它們感受到的邪氣比較深，所以無法只靠一兩次出汗就痊癒，甚至有時全身像被水洗過一樣，邪氣還是無法透出。遇到這種情況，只要觀察病人的體質強弱，慢慢地再讓病人出汗，才能讓邪氣解除。因此，不能說出汗後就一定沒有邪氣了，這時應該觀察脈搏是緊還是不緊，頭部和身體的疼痛是強烈還是不強烈，寒熱的程度是嚴重還是不嚴重來判斷。
古時候說治療瘧疾，在將要發作的時候，和正在發作的時候，不要急著治療，一定要等到陰陽達到平衡，病情平穩後，再治療；或者在還沒發作前，就預先阻止它。這種說法似乎不太正確，我最近治療瘧疾，都是在它發作最猛烈的時候攻擊它，效果最好也最快。由此可見，古時候的方法，有些是不必拘泥的。《景岳全書》
瘧疾是由潛藏在體內的邪氣引起的，應該辨別是受到六氣中的哪種邪氣所傷，以及在六經中是哪個經絡生病。像是小柴胡湯只針對少陽經，怎麼可能可以治療所有情況呢？這種病在春天和冬天也會出現，但以夏秋季節受到暑濕之邪侵襲的患者居多。暑邪通常會夾雜濕邪，主要傷害到氣分，需要分別辨別是上焦還是中焦的暑濕之邪比較嚴重。如果是暑熱比較嚴重，就要針對上焦肺臟的清氣來治療，瘧疾發作時會呈現熱重寒輕的現象，嘴唇和舌頭會紅赤，會感到煩躁口渴想喝水，脈象也會呈現陽氣過盛的樣子，這時應該使用桂枝白虎湯，或天水散，再加入一些辛涼的藥物來治療。
如果是濕邪比較嚴重，就要考慮中焦脾胃的陽氣，瘧疾發作時雖然會發熱，但舌頭一定會有黏膩的舌苔，喜歡喝溫熱的湯水，胸部和胃部會感到悶脹、想嘔吐，脈象也會呈現陽氣不舒暢的樣子，這時應該使用正氣散或二陳湯，去掉甘草，加入杏仁、蔻仁、生薑之類的藥物來治療。一定要讓陽氣勝過陰氣，然後再配用調和陽氣的藥物，才不會留下後遺症。如果症狀是兩者兼有，那麼兩種方法可以一起使用。一般來說，如果邪氣輕微，正氣不是很虛弱，那麼寒熱的程度會相當，而且發作和停止的時間有一定的規律。
如果邪氣很重，正氣虛弱，那麼寒熱的症狀會模糊不清，發作時也會混亂不清。如果邪氣較淺，會一天發作一次；如果比較深，會隔一天發作一次；如果最深，會隔三天發作一次，古時候稱為三陰大瘧，主要是觀察肝、脾、腎三臟的症狀。治療時的補、瀉、寒、溫等方法，也不脫離張仲景治療三陰病的方法為基礎，由此可知，使用治療陽經的輕淺方劑，是沒有效果的。所謂提早治療會使邪氣跑到陽經，太晚治療會使邪氣陷入陰經，陰陽的消長變化，可以從這裡參考。
如果瘧疾久治不癒，一定會有其他的狀況發生。如果太陰脾經虛弱，出現腹脹滿，可以用理中湯來溫補，用五苓散來開通腑氣。如果少陰腎經衰弱，造成身體虛弱疲勞，可以用滋陰的復脈湯，以及溫養的升奇法來治療。如果厥陰肝經虛寒逆亂，造成嘔吐蛔蟲，以及邪氣結聚形成瘧母，可以用烏梅丸和鱉甲煎來治療。另外，如果心經的瘧疾持續太久，一定會影響到營血，出現煩躁口渴，甚至看到血絲；如果肺經的瘧疾持續太久，一定會損傷到津液，造成腸胃不通暢。前者應該以滋陰為主，後者應該以清降為主。或者，如果暑濕之邪阻礙了三焦氣機，造成嘔吐無法進食，可以用半夏瀉心法來治療。
如果身體的穢濁之氣蒙蔽了膻中穴，使心神不清，可以用牛黃清心丸來治療。如果心陽突然脫失，可以用龍骨、牡蠣之類藥物來救逆。如果胃虛造成嘔吐不止，可以用旋覆花、代赭石等組成的方劑來治療。至於疏散表邪、調和陰陽、通陽補氣、滋陰養血、搜邪入絡、使用強烈藥物截斷病勢、辛味酸味藥物並用、同時補養營衛，以及陽瘧之後滋養胃陰、陰瘧之後調理脾陽等治療方法，都已經完備了。治療瘧疾使用烏梅，是利用酸味來疏泄肝木、安定脾土的意思。