《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (37)
卷七·雜證匯參 (37)
1. 嘈雜
證治總論
嘈雜一證，或作或止，其為病也，腹中空空，若無一物，似飢非飢，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊憹，莫可名狀。或得食暫止，或食已復嘈，或兼噁心，而漸見胃脘作痛。此證有火嘈，有痰嘈，有酸水浸心而嘈。大抵食已即飢，或雖食不飽者，火嘈也，治宜清火。痰多氣滯，似飢非飢，不喜食者，痰嘈也，宜兼化痰。
酸水浸心而嘈者，慼慼膨膨，食少無味，此脾氣虛寒，水穀不化也，治宜溫胃健脾。又有誤用消伐等藥，脾胃虧損，血少嘈雜者，中虛則煩雜不飢，脾弱則食不運化，此宜專養脾胃。（張景岳）
有因恣食無節，蓄積痰飲，滯於中宮，而為嘈雜者，屬於痰也。有因病後，每於夜分，心嘈如飢，殊難容忍者，此陰虛血少，或陽氣下陷，陰火沸騰，屬於氣血虛而有火也。（《證治匯補》）
五更嘈者，乃思慮傷血所致。（朱丹溪）
嘈有虛實真偽，其病總在於胃。《經》云：飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。又云：脾與胃，以膜相連耳，而能為之行其津液。蓋脾屬陰，主乎血；胃屬陽，主乎氣。胃易燥，全賴脾陰以和之；脾易濕，必賴胃陽以運之。若脾陰一虛，則胃家飲食遊溢之精氣，全輸於脾，不能稍留津液以自潤，則胃過於燥而有火矣。故欲得食以自資，稍遲則嘈愈甚，得食則嘈暫止。
失治則延成便閉、三消、噎隔等證。治當補脾陰，養營血，兼補胃陰，甘涼濡潤，或稍佐微酸，此乃脾陰之虛，而致胃家之燥也。更有熱病之後，胃氣雖漸復，津液尚未充，亦有是證，但以飲食調之，可以自愈。此二種，乃為虛嘈證也。所謂實嘈者，年歲壯盛，脾胃生髮之氣，與腎陽充旺，食易消磨，多食易飢而嘈，得食即止，此非病也，不必服藥。以上皆是真嘈證也。
所云偽者，因胃有痰火，以致飲食輸化不清，證見噁心、吞酸、微煩、眩暈、少寐、似飢非飢，雖飽食亦不能止，此乃痰火為患；治宜清胃，稍佐降痰，苦寒膩滯之藥，不宜多用。又有胃陽衰微，積飲內聚，悽悽慼慼，似酸非酸，似辣非辣，飲食減少，此屬脾胃陽虛；治宜溫通，仿痰飲門治之。此二種，乃似嘈之偽證也。
俗云心嘈者，誤也；心但有煩而無嘈，胃但有嘈而無煩，不可不辨明也。（《臨證指南》）
脈候
嘈雜：有痰因火動者，脈滑而數；有食鬱作熱者，脈數而大；有因濕痰者，脈沉而滑；有因氣鬱者，脈沉而澀。（《證治匯補》）
白話文：
【證治總論】
關於「嘈雜」這種症狀，其發作可能時有時無。患者會感到腹部空虛，好像肚子裡什麼都沒有，那種感覺既不是真的餓，也不是真的辣，更不是真的痛，但卻令人非常不舒服，無法用言語形容。有些人在吃東西後，症狀可能會暫時緩解，但吃完後又會再次感到嘈雜，甚至還會伴隨噁心感，漸漸地胃部開始疼痛。這種症狀可能是因為胃火旺盛、痰濕困擾或是胃酸過多所導致。
通常，如果患者剛吃完飯就覺得餓，或是吃再多也還是感覺不到飽足，這可能是因為胃火旺盛，治療應該要以清火為主。如果患者痰多且氣滯，感覺餓但又不想吃東西，這可能是痰濕困擾所導致的嘈雜，治療時應輔以化痰。
胃酸過多導致的嘈雜，患者會感覺到胸口悶悶的，食慾不佳，這可能是脾氣虛寒，食物消化不良，治療應該溫暖胃部並強化脾臟功能。有時候，錯誤使用消導類藥物，導致脾胃受損，血量不足，也會產生嘈雜感。脾胃虛弱時，人會感到煩躁但又不會真的餓，脾臟功能弱化，食物消化吸收也會變差。這種情況下，治療應專注於滋養脾胃。
有些患者因為暴飲暴食，造成痰飲積累在中焦，產生嘈雜感，這屬於痰濕問題。也有患者在生病後，特別是在夜晚，會感到心慌如飢，難以忍受，這可能是陰虛血少，或是陽氣下陷，導致陰火熾烈，這屬於氣血兩虛且有火的狀況。
早晨五點左右感到嘈雜，通常是因為思慮過度傷害血液所導致。
嘈雜有虛實之分，但主要都跟胃有關。根據古籍記載，飲食進入胃部後，會產生精氣，再傳送到脾臟。脾臟和胃部之間有一層薄膜相連，脾臟負責運送津液。脾臟屬於陰性，主管血液；胃部屬於陽性，主管氣息。胃部容易乾燥，需要脾臟的陰氣來調和；脾臟容易濕潤，必須仰賴胃部的陽氣來運行。一旦脾臟的陰氣虛弱，胃部產生的精氣就會全部送往脾臟，無法留下足夠的津液來滋潤自己，進而導致胃部過於乾燥，產生火氣。因此患者會想藉由吃東西來舒緩自己，但如果拖延時間，嘈雜感會越來越嚴重，只有吃東西才能暫時緩解。
如果不治療，可能會發展成為便祕、糖尿病、吞嚥困難等疾病。治療上應該補充脾臟的陰氣，滋養營養血液，同時補充胃部的陰氣，使用甘涼滋潤的藥物，或輔以微酸的食物，這是因為脾臟陰氣虛弱，導致胃部過於乾燥。有些人在熱性疾病後，胃氣雖然逐漸恢復，但津液尚未充足，也可能出現這種症狀，只要透過飲食調整，就能自行康復。這兩種情況屬於虛性的嘈雜。
所謂實性的嘈雜，是指年輕力壯的人，脾胃生機旺盛，腎陽充沛，食物容易消化，所以容易感到餓且嘈雜，但吃東西後就能立刻緩解，這並不是病態，不需要特別服用藥物。以上都是真正的嘈雜症狀。
所謂偽性的嘈雜，是因為胃部有痰火，導致飲食消化不良。患者會有噁心、反酸、輕微煩躁、頭暈、睡眠不足、餓又不想吃等症狀，即使吃得很飽，症狀也不會停止，這是痰火所導致的問題。治療上應該清熱降火，輔以化痰，但苦寒膩滯的藥物不宜過量使用。另外，如果胃部的陽氣衰弱，痰飲在體內聚集，患者會感到悶悶的，食慾減退，這屬於脾胃陽氣虛弱。治療上應該溫通，參考痰飲的治療方式。這兩種情況屬於偽性的嘈雜。
一般說的心嘈，其實是錯誤的說法；心臟只會感到煩躁，不會有嘈雜感；胃部只會有嘈雜感，不會感到煩躁，這一點必須分辨清楚。
【脈候】
嘈雜的脈象：如果是由於痰火引起的，脈象會滑且數；如果是由於食物鬱積導致熱氣上升，脈象會數且大；如果是由於濕痰引起的，脈象會沉且滑；如果是由於氣鬱引起的，脈象會沉且澀。
2. 關格
經義
人迎一盛，病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽。寸口一盛，病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛，四倍以上，為關格。關格之脈羸不能極於天地之精氣則死矣。（《素問》）
五臟不和，則九竅不通；六腑不和，則留結為癰。邪在六腑，則陽脈不和；陽脈不和，則氣留之；氣留之，則陽脈盛矣。邪在五臟，則陰脈不和；陰脈不和，則血留之；血留之，則陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相榮也，故曰格。陽氣太盛，則陰氣不得相榮也，故曰關。陰陽俱盛，不得相榮也，故曰關格。
關格者，不得盡其命而死矣。○上魚為溢，為外關內格。入尺為覆，為內關外格。（《難經》）
哲言
寸口脈浮而大，浮為虛，大為實；在尺為關，在寸為格；關則不得小便，格則吐逆。○心脈洪大而長，上微頭小者，則汗出；下微本大者，則關格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死。○趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入，名曰關格。（張仲景）
關則不得小便，格則吐逆。關者甚熱之氣，格者甚寒之氣。是關者無出之由，格者無入之理。寒在胸中，遏絕不入；熱在下焦，填塞不出。（張潔古）
關格者，謂膈中覺有所礙，欲升不升，欲降不降，欲食不食，此為氣之橫格。（戴復庵）
走哺，由下不通，濁氣上衝，而飲食不得入。關格，由上下陰陽之氣倒置，上不得入，下不得出。（《醫階辨證》）
關格一證，在《內經》本言脈體，以明陰陽離絕之故。自秦越人以尺寸言關格，已失本經之意矣。又仲景曰：在尺為關，在寸為格；關則不得小便，格則吐逆。故後世自叔和、東垣以來，無不以此相傳，而競置關格一證於烏有矣。再至丹溪，則曰此證多死。寒在上，熱在下，脈兩寸俱盛四倍以上，法當吐以提其氣之橫格。
愚謂兩寸俱盛四倍，又安得為寒在上耶？且脈大如此，則浮豁無根，其虛可知，又堪吐乎？謬而謬又，莫此為甚！夫《內經》云人迎寸口，既非尺寸之謂，而曰吐逆者，特隔食一證耳；曰不得小便者，特癃閉一證耳。二證自有本條，其與關格何涉？數子且然，況其他乎？○《經》曰：人迎四盛以上為格陽；寸口四盛以上為關陰；人迎與寸口俱盛，四倍以上，為關格。此關格之證，以脈言，不以病言也。
今人患此頗多，而人多不知，但其兩手之脈，浮弦數極，大至四倍以上者，便是此證。其病必虛里跳動，而氣喘不已；此之喘狀，多無咳嗽，但覺胸膈舂舂，似脹非脹，似短非短，微勞則喘甚，多言亦喘甚，甚至遍身振振，慌張不定。此必情欲之傷，以致元氣無根，孤陽離劇之候也，多不可治。
白話文：
關格
經義
人迎脈搏跳動比正常強盛一倍，表示病在少陽經；強盛兩倍，表示病在太陽經；強盛三倍，表示病在陽明經；強盛四倍以上，就屬於陽氣被阻隔。寸口脈搏跳動比正常強盛一倍，表示病在厥陰經；強盛兩倍，表示病在少陰經；強盛三倍，表示病在太陰經；強盛四倍以上，就屬於陰氣被阻隔。人迎脈和寸口脈同時都比正常強盛四倍以上，就稱為關格。關格的脈象如果虛弱無力，無法吸取天地之間的精氣，就會死亡。《黃帝內經》裡是這樣說的。
五臟功能不協調，就會導致九竅不通暢；六腑功能不協調，就會導致氣血停滯，形成癰腫。邪氣侵犯六腑，就會導致陽脈不協調；陽脈不協調，就會導致氣滯留；氣滯留，就會導致陽脈過盛。邪氣侵犯五臟，就會導致陰脈不協調；陰脈不協調，就會導致血滯留；血滯留，就會導致陰脈過盛。陰氣過於強盛，陽氣就無法與之調和，這就稱為「格」；陽氣過於強盛，陰氣就無法與之調和，這就稱為「關」；陰陽兩氣都過於強盛，無法互相調和，這就稱為「關格」。
患上關格的人，無法順利地走完生命旅程就會死亡。《難經》中說，脈象向上浮現，就像魚浮出水面一樣，表示是外關內格；脈象向下沉入尺部，就像東西被覆蓋一樣，表示是內關外格。
哲言
寸口脈浮而且大，浮表示虛弱，大表示實證；脈象在尺部表示是「關」，在寸部表示是「格」；「關」會導致小便不通，「格」會導致噁心嘔吐。心脈洪大而且長，如果上部微弱而頭部較小，表示會出汗；如果下部微弱而根部較大，表示是關格不通，導致小便不出來。頭部沒有汗的人還可以治療，有汗的人就難以治癒。腳背上的趺陽脈如果脈象伏而且澀，脈伏表示會噁心嘔吐，水穀難以消化；脈澀表示吃不下東西，這種情況就叫做關格。（張仲景認為）
「關」會導致小便不通，「格」會導致噁心嘔吐。「關」表示是極度燥熱的氣，「格」表示是極度寒冷的氣。「關」是因為氣無法排出，「格」是因為氣無法進入。寒氣在胸腔中，阻礙氣的進入；熱氣在下焦，阻礙氣的排出。（張潔古認為）
所謂的關格，就是感覺到膈膜中好像有東西阻礙，想要上升卻不能上升，想要下降卻不能下降，想要吃東西卻吃不下，這是因為氣機橫向阻隔。（戴復庵認為）
「走哺」是因為下部不通，濁氣向上衝，導致飲食無法進入。「關格」是因為上下陰陽之氣顛倒，上部無法進入，下部無法排出。（《醫階辨證》中認為）
關格這個病症，《黃帝內經》原本是從脈象來解釋，說明陰陽之氣分離的狀況。從秦越人開始以寸口和尺部來解釋關格，就已經失去了《黃帝內經》原本的意思。張仲景又說：脈象在尺部表示是「關」，在寸部表示是「格」；「關」會導致小便不通，「格」會導致噁心嘔吐。所以後世從王叔和、李東垣以來，都以此來傳述，反而認為關格這種病症是不存在的。到了朱丹溪，則認為這種病症多半會死人。寒氣在上，熱氣在下，兩手寸口脈都比正常強盛四倍以上，應該用催吐的方式來提振被橫阻的氣機。
我認為，兩寸脈搏都強盛四倍，怎麼會是寒氣在上呢？而且脈象這麼大，就表示浮散而無根，虛弱的情形是很明顯的，怎麼可以用催吐的方式治療呢？這樣的謬誤實在太離譜了！《黃帝內經》說的人迎脈和寸口脈，並不是指寸口和尺部，而是指噁心嘔吐是隔食的症狀，小便不通是癃閉的症狀。這兩個症狀原本就有各自的病機，和關格又沒關係。這些醫家都是這樣的看法，更何況其他人呢？《黃帝內經》說：人迎脈強盛四倍以上是格陽，寸口脈強盛四倍以上是關陰，人迎脈和寸口脈同時強盛四倍以上是關格。關格的證候，是從脈象來判斷，而不是從疾病來判斷的。
現在患有關格的人很多，但是很多人都不了解，只要兩手脈搏浮、弦、數，而且跳動強盛到四倍以上，就是這個病症。發病時，胸部心口部位會跳動，而且氣喘不止；這種喘多半沒有咳嗽，只是感覺到胸膈內悶悶作響，好像脹又不像脹，好像氣短又不像氣短，稍微勞累就會喘得很厲害，說話多也會喘得很厲害，甚至全身顫抖，驚慌不定。這必定是情慾傷害，導致元氣虛弱無根，孤陽外脫的徵兆，多半難以治癒。