《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (35)
卷七·雜證匯參 (35)
1. 三消
三消之證，皆燥熱結聚也。大法：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺，地黃湯、生脈散並主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執本經，但滋其化源，則病易痊矣。（程鍾齡）
三消一證，古人以上消屬肺、中消屬胃、下消屬腎，而多從火治，是固然矣。以餘論之，三焦之火，多有病本於腎，而無不由乎命門者。夫命門為水火之府，凡水虧固能為消為渴，而火虧亦能為消為渴者，何也？蓋水不濟火，則火不歸原，故有火遊於肺，而為上消者；有火遊於胃，而為中消者；有火爍於腎，而為下消者，是皆真陰不足，水虧於下之證也。
又有陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不升，火消於下之證也。陰虛之消，治宜壯水，固有言之者；陽虛之消，謂宜補火，則人必不信。不知釜底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨，生意歸巔，此無他，皆陽氣之使然也。
余因消證多虛，難堪剝削，若不求其因，而再伐其生氣，則消者愈消，無從復矣。○渴雖云火，亦有數種當辨：如實熱之渴，火有餘也；亡陰之渴，水不足也。故凡大瀉、大汗、大勞、大病、新產失血、癰疽大潰、過食鹹味之後，皆能作渴，皆由亡陰亡液而然，本非熱證，不得誤認為火。總之渴而喜冷，脈實便結者，固火證也。
其有冷飲入腹，則滯沃不行；或口雖作渴，而但喜熱飲；及脈弱便溏者，皆非火證。矧復有口雖干而不欲飲者，此干也，非渴也，若作渴治，能無誤乎？治法：凡火盛於上者，宜清肺清胃；水虧於下者，宜補脾補腎。若陽虛而陰無以生，氣虛而精無以化者，使非水火併濟，何益之有？（張景岳）
三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。考古治法，惟仲景之腎氣丸，助真火蒸化，上升津液；《本事方》之神效散，取水中鹹寒之物，遂其性而治之，可謂具通天手眼，萬世準繩矣。如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之場，用景岳玉女煎，六味加二冬、龜甲，一清陽明之熱以滋少陰，一救心肺之陰而顧真液。如元陽變動而為消爍者，用河間甘露飲，生津清熱，潤燥養陰，甘緩和陽。
至於壯水以制陽光，則有六味之補三陰，而加車前、牛膝，導引肝腎。斟酌變通，斯誠善矣。（《臨證指南》）
消渴初起，宜養肺清心，久則宜滋腎養脾。蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴之良方。又五臟之精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化，故參苓白朮散為收功之神藥。（《證治匯補》）
白話文：
三消
三消這種病症，都是因為體內燥熱積聚所導致的。治療的大原則是：治療上消（主要症狀為多飲）的，應該滋潤肺部，同時清理胃火，可以使用二冬湯；治療中消（主要症狀為多食）的，應該清理胃火，同時滋養腎陰，可以使用生地八物湯；治療下消（主要症狀為多尿）的，應該滋養腎陰，同時補益肺氣，可以使用地黃湯和生脈散。
治療上消清理胃火，是為了防止胃火傷害到肺部；治療中消滋養腎陰，是為了防止相火（指肝腎之火）攻擊胃部；治療下消清理肺氣，是為了滋養水的源頭，以產生足夠的水液。治療三消，不一定要只針對單一臟腑，只要能滋養氣化之源，病症就容易痊癒。
古人認為上消屬於肺，中消屬於胃，下消屬於腎，大多從火熱的角度來治療，這固然是對的。依我來看，三焦的火，很多病根在腎，而且沒有不從命門（腎的精氣）來的。命門是水火的府邸，凡是陰液虧虛固然能導致消渴症狀，而陽氣虧虛也能導致消渴症狀，這是為什麼呢？因為水不能制約火，火就不能歸於本位，所以有火遊走到肺部，而形成上消；有火遊走到胃部，而形成中消；有火灼燒到腎部，而形成下消。這些都是真陰不足，腎水虧虛的症狀。
還有一種情況是陽氣不能化生氣，導致水精（水穀精微）不能輸布全身，水得不到火的溫煦，就會有只降不升的現象，所以水液直接進入膀胱，導致喝一分水卻排泄兩分，以至於水源不足，身體枯槁，這都是真陽不升，火氣消散於下的症狀。陰虛導致的消渴，治療應該滋養陰液，這個道理大家都懂。但如果說陽虛導致的消渴，治療應該補益陽氣，大家可能就不太相信了。殊不知，就像在鍋底添加柴火，使熱氣充滿整個鍋子，枯萎的禾苗得到了雨水的滋潤，重新煥發生機。這一切都是陽氣的作用啊。
我認為消渴病多屬於虛症，難以承受過多的攻伐，如果找不到病因，而再次耗損身體的元氣，只會使消渴更加嚴重，難以恢復。口渴雖然說是因為有火，但也有幾種情況要分辨：例如實熱的口渴，是因為火有餘；陰液虧虛的口渴，是因為水不足。所以凡是大瀉、大汗、過勞、大病、產後失血、癰疽潰爛、過食鹹味之後，都會出現口渴，這些都是因為陰液虧損造成的，本來就不是熱症，不能誤認為是火。總而言之，口渴喜歡喝冷水，脈象有力，大便乾結的，才是火熱的症狀。
如果喝了冷水就覺得腹脹難受；或是口渴但只喜歡喝熱飲；以及脈象虛弱，大便溏泄的，都不是火熱的症狀。更何況還有口乾但不渴的人，這種是乾，不是渴，如果當成渴來治療，能沒有錯誤嗎？治療的方法是：凡是火熱在上部的，應該清理肺和胃；陰液在下部虧虛的，應該補益脾和腎。如果是陽虛而陰液無法產生，氣虛而精微無法化生，如果不用水火並濟的方法，有什麼用呢？
三消這個病症，雖然有上中下之分，實際上都離不開陰液虧虛，陽氣亢盛，津液枯竭，熱邪過盛這些問題。考察古代的治療方法，只有張仲景的腎氣丸，能夠幫助真陽蒸化，使津液上升；《本事方》中的神效散，選取水中鹹寒之物，順應其藥性來治療，可以說是具有通天的手段和萬世的準繩。如果病邪在身體中上部位，也就是膈膜這個地方，形成了燎原之勢，可以用張景岳的玉女煎，加上二冬和龜甲，一方面清理陽明經的熱邪，另一方面滋養少陰之陰，以保護肺和心的陰液。如果元陽（腎陽）妄動而導致消渴的，可以使用河間的甘露飲，滋生津液，清熱潤燥，養陰和陽。
至於說到滋養陰液來制約陽熱，可以用六味地黃丸來補益三陰，再加上車前子和牛膝，來引導藥力到達肝腎。根據情況斟酌變通，這才是好的方法。
消渴剛開始的時候，應該滋養肺部，清理心火；時間久了，則應該滋養腎陰，養護脾氣。因為五臟的津液，都源於腎，所以腎氣溫暖，則氣可以上升，肺部得到滋潤；腎氣寒冷，則氣不能上升，肺部就會枯燥，所以腎氣丸是治療消渴的良方。而且五臟的精華，都由脾來運化，脾氣旺盛，則心腎能夠相交，脾氣健壯，則津液自然化生，所以參苓白朮散是收功的良藥。