《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (18)
卷七·雜證匯參 (18)
1. 噎隔反胃
（喻嘉言）
梅核隔者，喉中如有物，膈間作痛，死血居多。治宜昆布、當歸、桃仁、韭汁、童便，甚者加大黃。有因痰結者，宜滌痰丸。《醫鑑》謂或結於咽喉，時覺有所妨礙，吐之不出，咽之不下，由於氣鬱痰結而然者，正指此也。然此證總屬有形之物，非血即痰。若氣則無形，其非梅核隔可知矣。（沈金鰲）
年滿六旬者難治。糞如羊矢者不治。大吐白沫者不治。胸腹嘈痛如刀割者死。不絕酒色，及憂恚者危。（《證治匯補》）
脈候
血虛者，左脈無力。氣虛者，右脈無力。痰凝者，寸關沉滑而大。氣滯者，寸關沉伏而澀。火氣衝逆者，脈來數大。瘀血積滯者，脈來芤澀。小弱而澀者反胃，緊滑而革者噎隔。（《證治匯補》）
選案
倪慶雲，病隔氣，粒米不入，始吐清水，次吐綠水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸將絕。余曰：盡今一晝夜，先服理中湯六劑，來早轉方，一劑全安。渠家曰：病已至此，滴水不入，安能服藥六劑乎？既有妙方，何不即投，必先與理中湯，然後乃用，何也？余曰：《金匱》有云：病人噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。
吾於此病，分別用之者有二：一者以黑水為胃底之水，臭水為腸中之水，此水且出，則胃中之津液久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以將絕之氣，止存一絲，以代赭墜之，恐其立斷。必先以理中分理陰陽，使氣易於降下，然後代赭得以奏勣。進藥三劑，病者言內氣稍接，但恐太急，俟明日再服，後旦轉方為妥。
次早余持前藥一盞，勉令服之；曰：吾即立地轉方，頃刻見效，再有何說？乃用旋覆花一味煎湯，調代赭石末二匙與之，藥才入口，其氣已轉入丹田矣。病者因脫衣觸冷復嘔，與前藥立止。飢甚食粥六盞，復嘔，與前藥立止。又因怒復嘔，與前藥立止。後不復嘔，但困倦之極，服補藥二十劑，丸藥一斤，將息二月，始能出戶，方悔從前少服理中二劑耳。（喻嘉言）
羅景思，患噎隔三月，漸致滴水難入，已將入木。予見其目珠尚覺活動，不忍坐觀，與法制元明粉泡水一匙，俟其潤下，又進一匙，連進數匙，喉間有聲，自辰至未，服下一盞，腹內響動，少頃二便忽通，試與米飲半盞不吐，但覺胸腹火熱難過，此在先多服溫補諸藥之害。再與黃連、生地、元參、花粉、天冬、丹皮、甘草、銀花二劑，胸腹鬆快，食飲無妨。
徐以六味加歸、芍調理而愈。○項葦庵臬臺請致後，偶有怫鬱，二便不通，食不下咽，諸醫議虛議實，俱莫奏功。余按其胃脈沉伏而實，乃曰：三陽熱結，前後閉塞，下既不通，所以噎食不下，當用河間法，下以承氣。醫咸咋舌。余曰：項老先生，干係不小，諸君若有妙論，何不擔承？又復默然。
白話文：
噎隔反胃
（喻嘉言認為）
梅核氣這種情況，感覺喉嚨裡好像有東西卡住，胸膈之間會疼痛，通常是因為有瘀血積聚。治療上適合使用昆布、當歸、桃仁、韭菜汁、童子尿，情況嚴重的可以加入大黃。如果是由痰液凝結引起的，則適合使用滌痰丸。《醫鑑》中說，這種情況有時會發生在咽喉部位，感覺有東西阻礙，想吐吐不出來，想咽又咽不下去，這是因為氣機鬱滯、痰液凝結所導致的，說的就是這種情況。總的來說，這種疾病大多是因為體內有實質性的東西，不是瘀血就是痰液。如果是氣，則無形無狀，不可能是梅核氣。（沈金鰲認為）
年紀超過六十歲的人，這種病難以治癒。大便像羊糞一樣乾硬的人，難以治癒。大量吐出白色泡沫的人，難以治癒。胸腹疼痛像刀割一樣的人，會死亡。如果仍然不節制酒色，或是過度憂愁憤怒的人，病情會很危險。（《證治匯補》）
脈象診斷
如果病人是血虛，左手脈會無力。如果病人是氣虛，右手脈會無力。如果病人是痰液凝結，寸關脈會沉而滑且粗大。如果病人是氣機阻滯，寸關脈會沉伏而澀。如果病人是火氣上衝，脈搏會快速且粗大。如果病人是瘀血積滯，脈搏會呈現空虛且澀滯。如果脈象細小、微弱且澀滯，則是反胃；如果脈象緊繃、滑溜且有皮革感，則是噎隔。（《證治匯補》）
醫案選錄
倪慶雲，得了噎嗝病，吃不下任何米飯，開始吐出清水，接著吐出綠色的水，再接著吐出黑色的水，最後吐出臭水，呼吸也快要停止。我（喻嘉言）說：「今天一整天先服用六劑理中湯，明天早上再來換藥，一劑就能痊癒。」他家人說：「病情都已經這樣了，水都喝不下，怎麼可能喝得下六劑藥呢？既然有特效藥，為什麼不馬上用，一定要先用理中湯，然後才用呢？」我說：「《金匱要略》有說：病人打嗝不止，可以用旋覆代赭石湯治療。
我對這種病，分兩種情況用藥：一種是把黑水當作是胃底的水，臭水當作是腸裡的水，水都吐出來了，說明胃裡的津液已經所剩無幾，不敢用半夏這種會讓胃更乾燥的藥。另一種是病人氣息微弱，像快要斷掉一樣，如果用代赭石這種往下沉的藥，恐怕會立即斷氣。必須先用理中湯調理陰陽，讓氣比較容易下降，然後代赭石才能發揮作用。服用了三劑藥後，病人說體內氣息稍微接上了，但又怕藥太猛，希望明天再服，等明天再換藥比較穩妥。
隔天早上，我拿了一碗之前的藥，勸他勉強喝下去，並說：「我馬上就能讓病情好轉，馬上就能見效，還有什麼話好說的？」然後用旋覆花單獨煎湯，調入兩匙代赭石粉末給他喝，藥才剛入口，他的氣就順暢地進入丹田了。病人因為脫衣服著涼又開始嘔吐，喝了之前的藥立刻止住。餓得很厲害，喝了六碗粥又吐，喝了之前的藥又止住。又因為生氣又吐，喝了之前的藥又止住。之後就沒有再嘔吐，但非常疲倦，服用了二十劑補藥，一斤丸藥，休養了兩個月，才能出門，這才後悔之前少服了兩劑理中湯。（喻嘉言）
羅景思，患噎嗝三個月，逐漸發展到連水都難以嚥下，快要死了。我看他的眼珠子還能轉動，不忍心坐視不管，給他一匙用特殊方法製成的元明粉泡水，等他能吞下去後，又給一匙，連續給了幾匙，喉嚨發出聲音，從早上到下午，喝了一碗下去，肚子裡有聲響，不一會兒大小便都通暢了，試著給他半碗米湯，沒有吐出來，但覺得胸腹火熱難受，這是因為之前吃了太多溫補藥物的壞處。再給他黃連、生地、元參、花粉、天冬、丹皮、甘草、銀花兩劑，胸腹感覺鬆快，飲食也沒有問題。
徐先生用六味地黃丸加上當歸、芍藥調理才痊癒。項葦庵官員退休後，偶爾因為心情鬱悶，大小便不通，吃不下東西，許多醫生有的說是虛證，有的說是實證，都沒有效果。我診斷他的胃脈沉伏而有力，就說：「這是三陽經熱邪結聚，前後堵塞，下面不通，所以吃不下東西，應該用河間學派的方法，用承氣湯來通便。」醫生們都感到驚訝。我說：「項老先生的情況非同小可，各位如果有更好的辦法，為什麼不說出來？」他們又都沉默不語了。