《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (17)
卷七·雜證匯參 (17)
1. 噎隔反胃
予嘗用啟隔散以開其關，佐以四君子湯，調理脾胃，挾郁者參用逍遙散。雖然，藥逍遙而人不逍遙，亦無益也。張雞峰云：此乃神思間病，法當內觀靜養。斯言深中病情，然其間有挾蟲、挾血、挾痰、挾食而為患者，又當按法兼治，不可忽也。（《醫學心悟》）
咽嗌閉塞，胸膈滿悶，似屬氣滯；然有服耗氣藥過多，中氣不運而致者，又當補氣。大便燥熱，結如羊矢，似屬血熱；然有服通利藥過多，血液衰竭而致者，又當補血。（劉宗厚）
噎隔，古方多以熱劑治之，殊不知隔噎之證，斷乎無寒。或謂隔噎因於氣鬱，故用辛熱以散之；不思氣鬱者，因氣虛而鬱，非實也。氣既因虛而鬱，郁久成熱，若再用辛熱耗氣，則是虛者益虛，熱者益熱，其何以為救治之道哉！（徐春甫）
此證之所以疑難者：方欲健脾理痰，恐燥劑妨於津液；方欲養血生津，恐潤劑礙於中州。審其陰傷火旺者，當以養血為亟；脾傷陰盛者，當以溫補為先。更有憂恚盤礴，火鬱閉結，神猶未衰，脈猶有力，當以倉公、河間之法下之，關扃自通。（《醫宗必讀》）
古人指噎隔為津液乾枯，故水液可行；乾物梗塞，為槁在上焦。愚竊疑之，若果津枯，何以食才下咽，涎隨上湧乎？故知膈咽之間，交通之氣不得降者，皆衝脈上行，逆氣所作也。惟氣逆故水液不能居潤下之常，隨氣而上逆耳。若用潤下之劑，豈不反益其逆乎？宜六君子湯加減為是。
○大抵噎隔之人，體肥痰逆者可治，枯癯津衰者，多不可治。○反胃初愈，切不可與粥飲。每日與獨參湯，少加炒陳米，不時煎服，旬日後方可小試稀糜。往往即食飯者，多致復病而危。（張路玉）
三陽結而服潤劑，如未吐涎則可；若涎湧而食不下，潤藥不能潤腸，反滋其液，是速其斃也。如欲服藥，究竟以六君為是。脾喜燥而惡濕，胃液不行，腸如何潤？○糞如羊矢者，為三陽結，治在腸。大便溏而食哽者，治在胃。（許宣治）
過飲熱酒，多成隔證，今人皆知，而所以然之理未達也。蓋隔有二種：一者上脘之艱於納；一者下脘之艱於出耳。然人之胃中，全是一團沖和之氣，所以上脘清陽居多，不覺其熱，下脘濁陰居多，不覺其寒。即時令大熱，而胃中之氣，不變為熱，時令大寒，而胃中之氣，不變為寒，氣惟沖和。
故但能容食，不能化食，必藉脾中之陽氣入胃，而運化之機始顯，此身中自然之造化也。曲糵之性，極能升騰，日飲沸酒不輟，勢必將下脘之氣，轉升於上、中二脘，而幽門之口，閉而不通者有之。且熱酒從喉而入，日將上脘泡灼，漸有腐熟之象，而生氣不存，窄隘有加，止能納水，不能納穀者有之。此其所以多成隔證也。
白話文：
我曾經用啟隔散來疏通關竅，並佐以四君子湯來調理脾胃，如果同時有情緒鬱悶的情況，就搭配使用逍遙散。雖然如此，藥物能讓人心情舒暢，但如果病人自己不放鬆，也是沒有用的。張雞峰說，這種病是心理上的問題，應該要靜心休養。這句話很能點出病情的關鍵，但其中也有因為夾雜蟲積、瘀血、痰液或食物積滯而導致的病例，這時就應該按照情況合併治療，不能忽略。
咽喉阻塞、胸口悶脹，看起來像是氣滯；但也有因為服用太多耗氣藥物，導致中氣不足而造成的，這時就應該補氣。大便乾硬，像羊糞一樣，看起來像是血熱；但也有因為服用太多通便藥物，導致血液衰竭而造成的，這時就應該補血。
噎膈這個病症，古時候的方子大多用熱性藥物治療，卻不知道噎膈絕對沒有寒症的。有人說噎膈是因為氣鬱，所以用辛熱藥來疏散；卻沒有想到氣鬱是因為氣虛而引起的，並不是真的有實熱。氣既然是因為虛而鬱，鬱久了就會化熱，如果再用辛熱藥來耗氣，那只會讓虛的更虛，熱的更熱，這樣怎麼能治好病呢？
這個病之所以難治，是因為：想要健脾化痰，又怕燥藥會傷到津液；想要養血生津，又怕滋潤藥會妨礙到脾胃的運化。要仔細觀察，如果是陰虛火旺，就應該以養血為首要；如果是脾虛陰盛，就應該以溫補為先。還有因為憂愁憤怒鬱結，導致火氣鬱積，如果精神還沒衰弱，脈搏還有力量，就應該用倉公、河間的方法來攻下，關竅自然就會疏通。
古人認為噎膈是因為津液乾枯，所以水液可以通行；乾硬的食物阻塞，是因為阻塞在上焦。我認為這有問題，如果真的是津液枯竭，為什麼食物才剛下嚥，口水就跟著湧上來呢？由此可知，膈和咽之間，應該往下走的氣無法下降，都是因為衝脈往上走，導致氣逆而造成的。正因為氣逆，所以水液無法停留潤澤，反而跟著逆氣向上湧。如果用潤下的藥物，豈不是反而加重氣逆嗎？應該用六君子湯加減來治療才是正確的。
總之，噎膈病人，身體肥胖、痰多氣逆的比較好治，身體瘦弱、津液衰竭的，大多難以治療。反胃剛好轉，千萬不可以喝粥。每天給予獨參湯，稍微加點炒過的陳米，不定時煎服，十天後才可以少量試喝稀粥。常常有剛好轉就吃米飯的，多半會導致復發而危險。
三陽經脈阻塞而服用潤澤的藥物，如果沒有吐口水還勉強可以；但如果口水湧出而且食物吃不下，潤藥不能潤腸，反而滋養液體，那就會加速死亡。如果想要服藥，終究還是以六君子湯為主。脾喜歡乾燥而討厭潮濕，胃液不能通行，腸道如何能潤澤？大便像羊糞，是因為三陽經脈阻塞，治療的重點在腸道。大便稀溏而食物難以下嚥，治療的重點在胃。
過量飲用熱酒，大多會形成噎膈，現在的人都知道，但卻不了解其中的道理。噎膈有兩種：一種是上脘難以納入食物；另一種是下脘難以排出食物。人的胃中，本來就是一團調和的氣，所以上脘的清陽之氣比較多，感覺不到熱；下脘的濁陰之氣比較多，感覺不到寒。即使天氣再熱，胃中的氣也不會變成熱；即使天氣再冷，胃中的氣也不會變成寒，氣的狀態只是調和而已。
所以如果只能容納食物，不能消化食物，就必須依靠脾中的陽氣進入胃中，才能顯現運化食物的功能，這是身體自然的造化。酒麴的特性，非常容易上升，每天不停地喝滾燙的酒，一定會把下脘的氣，轉而上升到上、中二脘，甚至導致幽門關閉而不通。而且熱酒從喉嚨進入，每天灼傷上脘，會逐漸出現腐爛的現象，導致生機消退，變得更加狹窄，只能容納水，不能容納食物。這就是為什麼大多會形成噎膈的原因。