《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (13)
卷七·雜證匯參 (13)
1. 噎隔反胃
此其證既不同，診治亦當分類也。○噎隔多有便結不通者，《經》曰三陽結謂之隔。子和曰：三陽者，大腸、小腸、膀胱也；結謂熱結也。三陽既結，則前後閉澀，下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而復出，此陽火不下，推而上行也。愚按：此說不然。夫結之為義，《內經》原非言熱，如曰陰陽結邪，多陰少陽，曰石水；又曰思則氣結，是豈以結為熱耶？且熱則流通，寒則凝結；凡霜凝冰結，惟寒冽有之，而熱則無也。矧《經》言三陽結者，止言小腸、膀胱，與大腸無涉。
蓋三陽者太陽也，手太陽小腸、足太陽膀胱。小腸屬火，膀胱屬水；火不化則陽氣不行，而傳導失職；水不化則陰氣不行，而清濁不分，此皆致結之由也。子和不察，遂以三陽之結，盡言為熱，豈理也哉！然人之病結者，本非一端：氣能結，血亦能結，陽能結，陰亦能結，余非曰結必皆寒，而全無熱也。但陰結陽結；證自不同。
夫陽結者熱結也，因火盛爍陰，所以乾結，此惟表邪傳裡，及陽明實熱者乃有之。然熱結者，必有煩渴發熱等證，洪大滑實等脈，最易辨也。若下有結閉，而上無熱證，此陰結耳。正以命門無火，氣不化精，所以凝結於下，而治節不行。此惟內傷血氣，敗及真陰者，乃有之也。
內傷至此，而猶云為熱，豈必使元陽盡去，別有生生之道乎！○噎隔，古人多認為寒。自河間治用承氣，子和以三陽之結，盡論為熱。餘味此言，不能無惑。蓋噎隔由於枯槁，本非實熱，承氣尚可用乎？酒食過多者，未必遂成噎隔，而隔病又豈皆素熱之人乎？丹溪承二子之說，闢《局方》之非，所敘病原，固難縷辨，第以此證，而力指為熱，能無謬乎？且云燥熱之劑，隨手得快。夫燥熱既能奏效，豈真火證乎？蓋脾土惡濕，故燥之可也；火能生土，故熱之亦可也。
溫燥扶陽，此自脾家正治，而必欲非之，似屬矯矣。又如脾胃清和能受能運之說，此實至理，第余之所謂清和者則不同。蓋丹溪所言者，惟恐火之盛；余之所言者，惟恐陽之衰。請以天人之理證之，夫天人之所同賴者，惟此陽氣而已。故《經》曰：天氣清淨，光明者也。又曰：陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。
由此言之，陽氣勝則溫暖光明，非清和乎？陰氣勝，則風霾晦瞑，非不清和乎？且春夏萬物之盛，非陽盛之化乎？秋冬萬物之衰，非陽衰之兆乎？人之飲食，朝入口而午化盡，午入胃而暮化盡，此其中焦之熱，亦何異大烹之鼎；使朝食而午不飢，午食而晚不飢，飲食化遲，便是陽虧之候。
矧乎全不能行，全不能化者，醫且猶云有火，豈必並此化源，盡行撲滅而後可，亦堪嗟矣！○反胃本屬火虛。蓋食入於胃，使果胃暖脾強，則無不化，何至復出。諸家有謂其有痰者，有謂其有熱者，不知痰飲之留，正因胃虛，而完穀復出，豈猶有熱？觀王太僕曰：內格嘔逆，食不得入，是有火也；病嘔而吐，食入反出，是無火也。此言誠盡之矣。
白話文：
這個病症的表現各不相同，因此診斷和治療也應該分門別類。
「噎隔」這種情況，大多伴隨大便不通暢。《黃帝內經》說：「三陽結謂之隔」。朱丹溪認為，「三陽」指的是大腸、小腸和膀胱；「結」指的是熱邪鬱結。三陽經絡如果被熱邪阻塞，就會導致大小便不通，下邊不通暢，就會往上逆行，所以會出現食物難以下嚥，即使勉強嚥下也會吐出來，這就是陽氣無法下行，反而向上衝的緣故。但我認為這種說法不對。所謂「結」，在《黃帝內經》中並非專指熱，例如說「陰陽結邪，多陰少陽」是指「石水」這種病；又說「思則氣結」，這難道也是指熱嗎？而且熱的特性是流通，寒的特性是凝結；像霜和冰的凝結，都是因為寒冷所致，熱是沒有這種特性的。更何況《黃帝內經》說的「三陽結」，只提到小腸和膀胱，並沒有提到大腸。
所謂的「三陽」，指的是太陽經，也就是手太陽小腸經和足太陽膀胱經。小腸屬火，膀胱屬水；如果火的功能衰退，陽氣就無法運行，傳導的功能也會失常；如果水的功能衰退，陰氣就無法運行，清濁就會不分，這些都是導致「結」的原因。朱丹溪沒有仔細分析，就把三陽經的「結」都歸咎於熱，這是不合理的！人會出現「結」的情況，原因有很多：氣可以鬱結，血也可以鬱結，陽氣可以鬱結，陰氣也可以鬱結，我並不是說所有的「結」都是因為寒，完全沒有熱的成分。只是陰結和陽結，病症表現自然不同。
陽結屬於熱結，是因為火熱太盛灼傷了陰液，所以才會乾燥結滯，這種情況通常是因為表邪傳入體內，或者陽明經有實熱才會發生。熱結的病人，一定會有煩躁口渴、發燒等症狀，脈象也會呈現洪大、滑數等特徵，很容易辨別。如果下焦有結滯不通，而上焦沒有發熱的症狀，那就是陰結了。這是因為命門之火衰弱，氣無法化生精微物質，才會凝結在下焦，導致氣機運行不暢。這種情況通常是因為內傷損傷了氣血，進而傷及真陰才會發生。
內傷已經到了這種程度，如果還認為是熱，難道要讓元陽耗盡，才另尋生機嗎？「噎隔」這種病，古代醫家多認為是寒證。自從張元素用承氣湯來治療，朱丹溪又認為三陽的結都是熱證，我對這兩種說法都感到疑惑。噎隔的原因是身體枯槁虛弱，本質上並非實熱，還能用承氣湯嗎？經常吃喝過量的人，未必就會得噎隔，而得了噎隔的人，難道都是體質素來就熱的人嗎？朱丹溪繼承了這兩位醫家的說法，批評《局方》的不是，他所敘述的病因雖然很多，但硬要把這個病症說成是熱證，難道不會有錯誤嗎？還說用燥熱的藥物，可以很快見效。如果燥熱的藥物有效，難道真的就是熱證嗎？要知道，脾土最怕濕，所以用燥藥是對的；火可以生土，所以用熱藥也是可以的。
用溫燥的藥來扶助陽氣，這本來就是治療脾胃的正確方法，硬要反對這種說法，似乎太過矯情了。又說脾胃清和，才能正常受納和運化，這確實是至理名言，只是我所說的「清和」和朱丹溪所說的不同。朱丹溪所說的「清和」，是怕火太盛；我所說的「清和」，是怕陽氣衰弱。就用天道和人體的道理來證明：天和人所共同依賴的，就是陽氣。所以《黃帝內經》說：「天氣清淨，是光明的意思。」又說：「陽氣像天上的太陽，如果失去了它的作用，就會折損壽命而無法彰顯，所以天運要靠太陽的光明。」
由此可知，陽氣旺盛，就會溫暖光明，不就是「清和」嗎？陰氣旺盛，就會像刮風、下霾一樣陰暗，這不是「不清和」嗎？春夏萬物茂盛，不就是陽氣旺盛的表現嗎？秋冬萬物凋零，不就是陽氣衰退的徵兆嗎？人的飲食，早上吃進去，中午就能消化完；中午吃進去，晚上就能消化完，這就是中焦的熱氣，就像一個大鍋一樣在不停地烹煮食物。如果早上吃了飯，中午不餓，中午吃了飯，晚上不餓，這就表示飲食消化緩慢，是陽氣虧虛的表現。
更何況有些人完全不能消化，完全不能運化，醫生還說是有火，難道要把這消化食物的根本動力都撲滅才能行嗎？這真是太可悲了！「反胃」這種病，本質是火虛。食物吃進胃裡，如果胃溫暖，脾強健，就能正常消化，怎麼會又吐出來呢？有些醫家認為是因為有痰，有些醫家認為是有熱，卻不知道痰飲的積留，正是因為胃虛，而未消化的食物又吐出來，難道還能說是有熱嗎？就像王太僕說的：「內格嘔逆，食物無法進入，這是因為有火；如果生病嘔吐，食物吃進去又吐出來，那就是沒有火。」這句話說得實在太好了。