《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (3)
卷五·雜證匯參 (3)
1. 濕
經義
傷於濕者，下先受之。○地之濕氣感則害皮肉筋脈。○故陽受風氣，陰受濕氣。○濕傷肉，風勝濕。○中盛藏滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。○秋傷於濕，上逆而咳，發為痿厥。○因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。○汗出見濕。
乃生痤痱。○濕勝則濡瀉。○諸濕腫滿，皆屬於脾。○諸痙項強，皆屬於濕。○脾苦濕，急食苦以燥之。○濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。（《素問》）
哲言
濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也。○濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利。舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒；渴欲得水，而不能飲，則口燥煩也。○濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者亦死。○風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。
值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。（《金匱》）
有天之濕，雨、露、霧是也，天本乎氣，故先中表之營衛；有地之濕，水、泥是也，地本乎形，故先傷皮肉、筋骨、血脈；有飲食之濕，酒、飲、乳酪是也，胃為水穀之海，故傷於脾胃；有汗液之濕，汗液亦氣化也，止感於外；有人氣之濕，太陰濕土之所化也，乃動於中。（《證治準繩》）
《經》曰：傷於濕者，下先受之。言地濕之中人，先中其履地之足，然後漸及於上者也。曰：濕流關節。言地濕之中人，流入四肢百節，猶未入於臟腑者也。曰：陰受濕氣。言地濕之中人，已入於太陰脾土，未入於陽明胃土者也。曰：濕上甚為熱。此則下受之濕，襲入三陽，胸背頭面之間，從上焦之陽，而變為熱者也。
濕至上甚而變熱，其證夏月為多。蓋夏月地之濕氣，上合於天之熱氣，日之暑氣，結為炎蒸。人身應之，頭面赤腫，瘡癤叢生，疫邪竅踞。其由來自非一日矣。○瘦人身中，以濕為寶，有濕則潤，無濕則燥。（喻嘉言）
濕為無住著之邪，必依附於物而後行。外感之濕，非附於風寒，不能中於表；內蘊之濕，非附於寒熱，不能肆於裡。（魏荔彤）
濕為土氣，火熱能生濕土，故夏熱則萬物濕潤，秋涼則萬物乾燥。濕病不自生，因熱怫鬱，不能宣行水道，故停滯而生也。況脾土脆弱之人，易於感冒。人只知風寒之威嚴，不知暑濕之炎烈，感人於冥冥之中也。濕證有二：濕熱證多，濕寒證少。當以脈證辨之：如脈滑數，小便赤澀，引飲，自汗，為濕熱證也；小便清白，大便瀉利，身疼無汗，為寒濕證也。（賈真孫）
濕氣傷人，在上則頭重目黃，鼻塞聲重；在中則痞悶不舒；在下則足脛跗腫；在經絡則日晡發熱；在肌肉則腫滿如泥；在肢節則屈伸強硬；在隧道則重著不移；在皮膚則頑麻；在氣血則倦怠；在肺為喘滿咳嗽；在脾為痰涎腫脹；在肝為脅滿㿗疝；在腎為腰疼陰汗；入腑則泄瀉腸鳴，嘔吐淋濁；入臟則昏迷不省，直視鄭聲。（《證治匯補》）
補編
濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病。病在頭，中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。○濕家身煩疼，可與麻黃加朮湯，發其汗為宜，慎不可以火攻之。○濕家一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名曰風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所至也。
可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。○風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃耆湯主之。○傷寒八、九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。○風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出氣短，小便不利，惡風不欲去衣，身微腫者，甘草附子湯主之。（《金匱》）
濕有自外感得者，坐臥卑濕，身受雨水也；有自內傷得者，生冷茶酒，縱恣無度，又脾虛胃虛，不能防制也。有傷風濕者，有傷熱濕者，有傷寒濕者，有傷暑濕者，有中濕喎邪不遂、舌強語澀、昏不知人，狀類中風者。濕在表在上宜發汗，在裡在下宜滲泄，裡虛者宜實脾，挾風者宜解肌，挾寒者宜溫散。（《醫方集解》）
濕病有外因、內因之不同，濕熱、寒濕之各別。外因之濕，有感天地之氣者，則雨露水土；有中陰濕之氣者，則臥地濕衣，多傷人皮肉筋脈者也。內因之濕，有由於飲食者，則酒酪炙爆；有由於停積者，則生冷瓜果，多傷人臟腑脾胃者也。
其見證也，在肌表則為發熱，為惡寒，為自汗；在經絡則為痹重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉側，為四肢痿弱痠痛；在肌肉則為麻木胕腫，為黃疸，為按肉如泥；在臟腑則為嘔惡脹滿，為小水秘澀黃赤，為大便泄瀉，為後重㿗疝等證。然在外者為輕，在內者為重，及其甚也，則未有表濕而不連臟者、里濕而不連經者。
況濕從內生，多由氣血之虛，水不化氣，陰不從陽而然。即濕從外入，亦由邪之所湊，其氣必虛之故。若泥於治濕不利小便非其治之旨，豈不犯虛虛之戒耶？夫濕從土化，分旺四季。故土近東南，則火土合氣，而濕以化熱，必脈滑數、小便赤、大便秘、引飲自汗者，方是熱證，治宜清利，如四苓散、大小分清飲、茵陳飲之類。
土近西北，則水土合德，而濕以化寒，必脈細遲、小便清、大便泄、身痛無汗者，方是寒證，治宜溫燥，如五苓散、理中湯、金匱腎氣湯之類。大抵濕中有火，則濕熱熏蒸而停郁為熱；濕中無火，則濕氣不化而留聚為寒。且內濕之證，屬陰虛者，因濕生熱，則精血內耗而濕熱反羈留不動；屬陽虛者，因濕化寒，則真火內敗而寒濕更積蓄不消。
確知其為陰虛生濕也，須壯水補陰，則真水運行而邪濕必無所容；確知其為陽虛生濕也，須益火補陽，則陽氣流通陰濕不攻而自走。可見內傷、外感之證，皆由元氣虛弱，致濕邪內而發之，外而襲之。《經》曰：壯者氣行則已，怯者著而為病。
蓋脾元健運，則散精於肺而膚腠堅固，外濕無由而入；腎氣充實，則陰陽調和而升降有度，內濕何自而生？不然，徒知表汗、燥濕、利便之法，而不惜人元氣，將見腫脹、泄瀉之證變矣。（《會心錄》）
治天之濕，當同司天法，濕上甚而熱者，平以苦溫，佐以甘辛，以汗為效而止；治地之濕，當同在泉法，濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之；治飲食之濕，在中奪之，在上吐之，在下引而竭之；汗液之濕，同可天者治。惟人氣屬太陰脾土所化之濕，在氣交之分，與前四治有同有異。
何者？土兼四氣，寒、熱、溫、涼，升、降、浮、沉，備在其中。脾胃者，陰陽異位，更實更虛，更逆更從。是故陽盛則木勝，合為風濕；至陽盛則火勝，合為濕熱；陰盛則金勝，合為燥濕；至陰盛則水勝，合為寒濕。為兼四氣，故淫泆上、下、中、外，無處不到。大率在上則嘔吐、頭重、胸滿；在外則身體重腫；在下則足脛胕腫；在中則腹脹、中滿痞塞。當分上、下、中、外而治，隨其所兼寒、熱、溫、涼，以為佐使。
至若先因乘克，以致脾虛津積而成濕者，則先治其勝克之邪；或脾胃本虛而生濕者，則以補虛為主；或鬱熱而成濕者，則以清熱為要。或脾胃之濕，淫泆流於四臟、筋骨、皮肉、血脈之間者，所治之藥，各有所入，能入於此者，不能入於彼。且濕淫為病，《內經》所論疊出於各篇，《本草》治濕亦不一而見，丹溪止歸重蒼朮一味，豈理也哉！（《證治準繩》）
諸家論濕，但云濕流關節止耳，至濕上甚為熱之旨，從未言及。今悉論之：濕上甚為熱，《內經》豎一義云汗出如故而止，妙不容言。蓋濕上甚為熱，即所謂地氣上為云也；汗出如故，即所謂天氣下為雨也。天氣下為雨，而地氣之上升者，已解散不存矣。○濕上甚為熱，其人小便必不利。
蓋膀胱之氣化，先為濕熱所壅而不行，是以既上之濕，難於下趨。《經》又云：治濕不利小便，非其治也。可見治上甚之濕熱，利其小便即為第一義矣。然有陽實、陽虛二候：陽實者，小便色赤而痛，利其小便，則上焦遏郁之陽氣通，其濕熱自從膀胱下注而出矣；陽虛者，小便色白，不時淋漓而多汗，一切利藥即不得施，若誤施之，即犯虛虛之戒，不可不辨。○《金匱》治上焦之濕，本《內經》濕上甚為熱之義，而分輕重二證。
《內經》原有上者下之之法，邪從下而上，必驅之使從下而出，一定之理也。其證輕者，但搐其黃水從清陽之鼻竅而出；則其重者，必驅其黃水從前、後二陰之竅而出，所可意會也。但下法之難，不推其所以不可汗之故，即不得其所以用下之權。仲景以其頭搖、口噤、背張，𠘧𠘧陽之欲亡，若更發其汗，重虛衛外之陽，惡寒必轉甚；若發汗已，其脈如蛇，真陽脫離，頃刻死矣。
由是推之，濕上甚為熱之重者，非用下法難以更生，而下法必以溫藥下之，庶幾濕去而陽不隨之俱去耳。○濕家不可發汗，以身本多汗，易至亡陽。濕溫之證，誤發其汗，名曰重暍，故為深戒。若久冒風涼，以水灌汗，抑鬱其陽者，不微汗之，病無從解。○陽氣素虛之人，至夏月必且益虛，陽氣不充於身，而陰濕得以據之，此而以治濕之常藥施之，其虛陽必隨濕而俱去，有死而已。故陽虛濕盛，舍助陽別無驅濕之法。
○在表之濕，有可汗者，用附子合桂枝驅之外出；在裡之濕，有可下者，用附子合細辛、大黃驅之下出；在中之濕，用附子合白朮溫中燥脾。（喻嘉言）
濕為重濁有質之邪。從外受者，皆由地氣之升騰；從內生者，皆由脾陽之不運。雖雲霧露雨濕上先受之，地中潮濕下先受之，然霧露雨濕，亦必由地氣上升而致。若地氣不升，則天氣不降，皆成燥證矣，何濕之有？其傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪著於肌軀者也。此未入於臟腑，治法宜於表散，但不可大汗耳。
若兼風者，微微散之；兼寒者，佐以溫藥；兼熱者，佐以清藥。此言外受之濕也。然水流濕，火就燥，有同氣相感之理。如飲食不節，脾家有濕，則外感肌軀之濕亦漸次入於臟腑矣。亦有濕從內生者，必膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯，或食生冷瓜果及甜膩之物。總宜辨其體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治。
若其人色蒼而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽，外感濕邪，必易化熱；若內生之濕，多因膏粱酒醴，必患濕熱之證。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，外感濕邪，不易化熱；若內生之濕，多因茶湯生冷，必患寒濕之證。
若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也；若脾陽不運，濕滯中焦者，用朮、樸、薑、半之屬溫運之，苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之，亦猶低窪濕處，必得烈日曬之，或以燥土培之，或開溝渠以泄之耳。以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或加風藥，甘、酸、膩、濁，在所不用。總之腎陽充旺，脾土健運，自無寒濕；肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調，自無濕熱。
若失治變幻，則有腫脹、黃疸、泄瀉、淋閉、痰飲等證，俱於各門參之可也。（《臨證指南》）
治濕病之裡，以利小水為第一義；治濕病之表，以取微汗為第一義。（魏荔彤）
治濕之法，理脾、清熱、利小便為主；風濕相搏，宜從表治。故曰：治濕不宜熱，不宜寒。風勝濕，燥勝濕，淡滲濕，三者盡之矣。○脾虛多中濕，脾本喜燥惡濕者也。惟脾土衰弱，失健運之堤防，濕氣停聚不化，使䐜脹四肢，漬透皮肉，喘滿上逆，昏不知人。故治濕不知理脾，非其治也。
○濕勝化熱者，不可以熱治而用寒藥，使濕愈重；熱勝蒸濕者，不可以濕治而用燥藥，使熱愈甚。然則初受濕者，當以利水為要，使濕不致成熱也；久而濕化為熱者，當以清熱為要，使熱不致蒸濕也。（《證治匯補》）
又有濕熱而挾陰虛者，在膏粱輩每多患此。大抵體肥痰盛之人，則外盛中空；加以陰虛，則上實下虛，而治法與尋常濕熱迥殊。若用風藥勝濕，則虛火易於僭上；若用淡滲利水，則陰津易於脫亡；專於燥濕，必致真陰耗竭；純於滋陰，反助痰濕上壅。務使潤燥合宜，剛柔協濟，始克有賴，如清躁湯、虎潛丸等方，皆為合劑。（張路玉）
治濕之法，古人云：宜理脾、清熱、利小便為上。故曰：治濕不利小便，非其治也。此固然矣。然濕熱之證，多宜清利，寒濕之證，不宜清利，何也？蓋凡濕兼寒者，未有不由陽氣之虛，而利多傷氣，則陽氣更虛，能無害乎？但微寒微虛者，即溫而利之，自無不可；若大寒大虛者，則必不宜利。此寒濕之證，有所當忌者也。
再有濕熱之證，亦有忌利者，以濕熱傷陰者也。陰氣既傷，而複利之，則邪熱未清，而精血已耗。如汗多而渴、熱燥而煩、小水乾赤、中氣不足、溲便如膏之類，切勿利之，以致重損津液，害必甚矣。故凡治陽虛者，只宜補陽，陽勝則燥，而陰濕自退；陰虛者，只宜壯水，真水既行，則邪濕自無所容矣。此陰陽二證，俱有不宜利者，不可不察。
（張景岳）
凡風藥可以勝濕，泄小便可以引濕，通大便可以逐濕，吐痰涎可以祛濕。濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑除之。（李時珍）
濕在上，宜防風，風能勝濕，猶濕衣懸透風處則易干也；濕在中，宜蒼朮，猶地上有濕，灰多則滲干也；濕在下，宜利小便，猶欲地干，必開水溝也；濕在周身，宜烏藥、羌活等；濕在兩臂，宜桑條、威靈仙等；濕在兩股，宜牛膝、防己、萆薢等。分其部位而治之，何患不效？（沈金鰲）
脾弱濕傷者，二陳、平胃之類主之；濕盛濡泄者，五苓、六一之類主之；水腫發黃者，五皮、茵陳之類主之。若濕流關節，則非前藥所宜，無竅不入，惟風為能。故凡關節之病，非風藥不能到也。（吳鶴皋）
脈候
脈浮而緩、濡而小者，皆外濕；沉而緩、細而微者，皆內濕。又遲緩為寒濕，洪緩為濕熱，弦緩為風濕。（《證治匯補》）