《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (2)
卷五·雜證匯參 (2)
1. 暑
經義
氣虛身熱，得之傷暑。○後夏至日為病暑。暑當與汗皆出，勿止。○因於暑汗，煩則喘喝，靜則多言。（《素問》）
哲言
太陽中暍，發熱惡寒，身重疼痛，其脈弦細芤遲，小便已洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗則惡寒甚；加溫針則發熱甚；數下之則淋甚。○太陽中暍者，熱是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。○太陽中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂散主之。（《金匱》）
人知冬不藏精者致病，不知夏不藏精者更甚焉。嘗見怯弱之人，而當酷暑，每雲氣欲悶絕。可知中暍而死者，直因氣之悶絕也。夫人值搖精，恆多氣促，與當暑之氣悶不甚相遠。《經》曰熱傷氣，又曰壯火食氣。余故曰：夏令之炎威，甚於冬令之寒，苟不藏精，壯者至秋髮為伏暑，怯者即中暍而死。（《吳醫匯講》）
傷暑與傷寒，身皆發熱，不可不辨明施治。蓋寒傷形，暑傷氣。傷寒則惡寒而脈浮緊，傷暑則不惡寒而脈虛。《經》曰：脈盛身寒，得之傷寒；脈虛身熱，得之傷暑。（《赤水玄珠》）
暑證變幻無常。彼暴中之激烈，扁鵲不及攦指而投咀；久伏之毒深，長桑莫能隔膚而見臟。即尋常之感，亦難於知覺，非若傷寒之有定期定證可據可療者，不拘表裡，不以漸次，不論臟腑。冒暑從口鼻入，直入心包，先煩悶後身熱；入肝則眩暈頑麻；入脾則昏睡不覺；入肺則喘咳痿躄；入腎則消渴。
中暑歸心，神昏卒倒；暑傷肉分，周身煩躁，或如針刺，或有赤腫；暑入腸胃，腹痛霍亂吐瀉；暑伏三焦，變出寒熱不定，膨脹中滿，瘧痢下血。治法，清內火為主，解表兼之。寒之中人乘其虛，暑則虛實並中，而實者更劇。蓋強盛之人，內有伏火，加之外火相合，故焦灼為甚。
經虛處，寒棲之；經實處，暑棲之。寒凌其弱，暑親其類也。藜藿常被寒，膏粱獨能御，暑則不問膏粱、藜藿，咸能侮之。雖廣廈累冰，輕羅紈綺，一犯其烈焰，詎能卻之乎？是以知暑氣之毒甚於寒。乃古人專以寒為殺厲之氣，而不及暑者，何也？試觀傷寒至七、八日方危，暑病則有危在二、三日間，甚至朝發暮殆，尤有頃刻忽作，拯救不及者，如暑風、乾霍亂之類是也。
且暑證多歧，中熱、中暍、中內、中外、為厥、為風、為顛癇，即發則泄瀉霍亂，積久後發則瘧痢瘡瘍。種種病名，皆暑為厲，則殺厲之氣，視寒豈少哉！（《溫熱暑疫全書》）
暑有八證：脈虛、自汗、身熱、背寒、面垢、煩渴、手足微冷、體重是也。○陽暑者，因暑受熱也。在仲景謂之中暍。凡盛暑烈日之時，或於長途，或於田野，不辭勞苦，以致熱邪傷陰，而病為頭疼煩熱、大渴大汗、脈浮氣喘，或無氣以動等證。此以暑月受熱，故名陽暑。治宜察氣之虛實、火之微甚，或補或清，與陰暑之治不同。
○陰暑者，因暑受寒也。凡人之畏暑貪涼，或於深堂大廈，或於風地樹陰，或乍熱乍寒之時不謹衣被，以致寒邪襲於肌表，而病為發熱頭痛、無汗惡寒、肢體痠痛等證。此名陰暑，即傷寒也。治宜溫散。又有不慎口腹，過食生冷，以致寒涼傷臟，而為嘔吐、瀉利、腹痛等證。
此寒邪在內，亦陰暑之屬。治宜溫中。○凡中暑熱者，人皆知為陽證，而不知陽中有陰也。蓋外中暑熱，而內亦熱者，方是陽證；若內本無熱，而因熱傷氣，但氣虛於中者，便有伏陰之象。故凡治暑熱之證，最當辨其陰陽虛實。若脈虛無力，證見惡寒、嘔惡、腹痛、泄瀉、不喜涼飲、息短氣促之類，皆陽中之陰證也。
治當專顧元氣，惟獨參湯最妙。若兼微嘔惡寒者，宜加炮姜，甚者養中煎、理中湯、理陰煎隨宜用之；若虛寒之甚，則舍時從證，桂、附皆所必用，勿因暑熱之名而執用寒涼，再伐陽氣。○夏月盛暑之時，必令身有微汗，此養身之道也。若必使快然無汗，則陰勝於陽，多致疾矣。
觀之《經》曰：暑當與汗皆出，勿止。是言暑汗之勿宜止也。又曰：夏暑汗不出者，秋成風瘧。是言暑汗不出之為病也。此夏月之汗宜否，蓋可知矣。（張景岳）
暑為陽邪，故蒸熱；暑必兼濕，故自汗。暑邪干心則煩，干肺則渴，干脾則吐利，上蒸於頭則重而痛，暑傷氣故倦怠。夏至日後病熱為暑，暑者，相火行令也。人感之自口鼻而入，傷心包絡之經，暑喜傷心故也；其脈虛，或浮大而散，或弦細芤遲，蓋熱傷氣，則氣消而脈虛弱。治法宜清心、利小便、補真氣為要，熱渴者並宜滋水。
蓋渴則陽氣內伐，熱舍於腎，令人骨乏無力，總由火盛則金病水衰，腎與膀胱俱竭。當急救之，補肺氣以滋水之上源，生脈散既扶元氣，復保肺生津耳。（《馮氏錦囊》）
中暑中暍，脈虛脈沉，無汗有汗，發熱不熱，作渴不渴，或瀉不瀉，飲寒飲熱，須辨其陰陽虛實，不可泛投寒涼。蓋夏月伏陰在內，古人用附子大順散溫補陽氣，厥有旨哉！何今之老弱，夏月反服香薷飲，以為解暑，復傷元氣，無不招引暑邪，以致不起。至若清暑益氣湯，內有澤瀉、神麯、蒼朮、黃柏之類，必果濕熱壅滯，方可用之，否則反損其陰。用當審察。
（薛立齋）
潔古云：靜而得之為中暑，動而得之為中熱。中暑者陰證也，中熱者陽證也。東垣云：避暑於深堂大廈得之者，名曰中暑。其病頭痛惡寒，身形拘急，肢痛煩心，膚熱無汗。此為房室之陰寒所遏，使周身陽氣不得伸越。大順散主之。若行人農夫於日中勞役得之者，名曰中熱。
其病頭痛惡熱，肌膚大熱，渴飲汗泄，無氣以動。此為天熱，外傷肺氣。蒼朮白虎湯主之竊謂暑熱者，夏之令也。人或勞動，或飢餓，元氣虧乏，不足以御天令之亢極，於是受傷而為病，名曰中暑，亦名中熱，其實一也。今乃以動靜所得分之，何哉？夫中暑熱者，固多在勞役之人。
勞役則虛，虛則邪入，邪入則病；不虛則天令雖亢，亦無由以傷之。彼避暑於深堂大廈，所得頭痛、惡寒等證者，蓋感冒風涼耳。其所以煩心與肌熱者，非暑邪也，乃身中陽氣被外邪所遏而作也。既非暑邪，其可以中暑名乎？治則辛溫發散可也。夫大順散一方，本為冒暑引飲過多，脾胃受濕，嘔吐水穀不分，臟腑不調所立，蓋溫中藥也。若以此藥治靜而得之之證，吾恐不能解表，反增內煩矣。
世俗不明，類曰夏月陰氣在內，大順散為必用之藥。夫陰氣，非寒氣也。蓋夏月陽氣發泄於外，而陰氣則在內耳。豈竟視陰氣為寒氣，而用溫熱之藥乎？陰果為寒，何以夏日則飲水乎？然則蒼朮白虎湯，豈可視為通行之藥？必參之治暑諸方，隨所見證而用之。若夫所謂靜而得之之證，雖當夏月，卻非暑病，宜分出之，勿使後人有似同而異之惑。
（王安道）
古稱靜而得之為中暑，動而得之為中熱，暑陰而熱陽也。不思暑字以日為首，正言熱氣之襲人耳。夏日烈烈，為太陽之亢氣，人觸之則生暑病；至於靜而得之者，乃納涼於深堂水閣，大扇風車，嗜食瓜果，致生寒疾。或頭痛身痛，發熱惡寒者，外感於寒也；或嘔吐腹痛，四肢厥冷者，直中於寒也。
與暑證有何干涉？大抵辨暑證法，以自汗、口渴、煩心、溺赤、身熱、脈虛為的。然有傷暑、中暑、閉暑之不同：傷暑者，感之輕者也。其證煩熱口渴，益元散主之。中暑者，感之重者也。其證汗大出，昏悶不醒，或心煩喘喝。妄言昏悶之際，先以消暑丸灌之；醒後驗其暑氣之輕重，輕者益元散，重者白虎湯。
閉暑者，內伏暑氣而外為風寒所閉。其證頭痛身痛，發熱惡寒者，風寒也；口渴煩心者，暑也。四味香薷飲加荊芥、秦艽主之。（程鍾齡）
天之暑熱一動，地之濕濁自騰，人在蒸淫熱迫之中，若正氣設或有隙，則邪從口鼻吸入，氣分先阻，上焦清肅不行，輸化之機失其常度，水穀之精微亦蘊結而為濕也。故暑病必挾濕者，即此義耳。前人有因動因靜之分，或傷或中之候，以及入心入肝、為瘧為痢、中瘀霍亂、暴厥、卒死，種種傳變之原，各有精義可參。想大江以南，地卑氣薄，濕勝熱蒸，當此時候，更須防患。
昔李笠翁所謂使天只有三時而無夏，則人之病也必稀。此語最確。蓋暑濕之傷，驟者在當時為患，緩者於秋後為伏氣之疾。其候也，脈色必滯，口舌必膩，或有微寒，或單發熱，熱時脘痞氣窒，渴悶煩冤，每至午後則甚，入暮更劇，熱至天明得汗，則諸恙稍緩，日日如是，必要兩三候外，日減一日，方得全解。倘元氣不支，或調理非法，不治者甚多。
然是病比之傷寒，其勢覺緩；比之瘧疾，寒熱又不分明。變幻與傷寒無二，愈期反覺淹纏。若表之，汗不易徹；攻之，便易溏瀉；過清，則肢冷嘔惡；過溫，則唇齒燥裂。每遇秋來，最多是證，求之古訓，不載者多，獨《己任編》名之曰秋時晚發。感證似瘧，當以感證之法治之。
要知伏氣為病，四時皆有，但不比風寒之邪一汗而解，溫熱之氣投涼即安。夫暑與濕，為熏蒸黏膩之邪也，最難驟愈。若治不中窾，暑熱從陽上熏而傷陰化燥，濕邪從陰下沉而傷陽變濁，以致神昏耳聾、舌乾齦血、脘痞嘔惡、洞泄肢冷，棘手之候叢生，竟至潰敗莫救。先生宗劉河間《三焦論》立法，認明暑濕二氣何者為重？再究其病實在營氣何分？大凡六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營分為多；陽虛者濕勝，邪傷氣分為多。一則耐清，一則耐溫，臟性之陰陽，從此可知也。
於是在上者，以辛涼微苦，如竹葉、連翹、杏仁、薄荷之類；在中者，以苦辛宣通，如半夏瀉心之類；在下者，以溫行寒，性質重開下，如桂苓甘露飲之類。此皆治三焦之大意也。或有所夾，又須通變。至於治氣分，有寒溫之別，寒者宗諸白虎法及天水散意；溫者從乎二陳湯及正氣散法。
理營分，知清補之宜，清者如犀角地黃加入心之品；補者有三才、復脈等方。又如濕熱沉混之蒼朮石膏湯，氣血兩燔之玉女法，開閉逐穢與牛黃、至寶、紫雪等劑，扶虛進參附、兩儀諸法，隨其變幻，審其陰陽，運用之妙，存乎一心也。（《臨證指南》）
風者，陽也。暑者，熱也。《經》曰：諸暴強直，皆屬於風；諸風眩掉，皆屬於肝。又曰：暑勝則地熱；風勝則動。陳無擇曰：暑喜歸心，心中之使人噎悶，昏不知人；入肝則眩暈頑痹。戴氏曰：夏月卒倒，不省人事，名曰暑風。王節齋曰：治暑之法，清心、利小便最好。
由此觀之，則治暑風之法，惟以清暑驅風為第一要著，雖見搐搦等證，不可作世俗驚風治之。風暑除，搐搦自定。（方星岩）
暑厥即暍病，兼手足厥冷，與傷寒發厥義同。（《醫學入門》）
大概兼惡寒發熱而漸厥者，為心脾中暑證也；不惡寒但惡熱而漸厥者，為膀胱中暍證也。若但惡寒不發熱而漸厥者，為夏月感寒陰證也，不與暑、暍證同類。○中暑宜解暑和中，中暍宜瀉火益元，傷暑宜補元氣，冒暑宜清利二便。（《證治匯補》）
暑證臨死必抽掣。雖云暑傷氣，然久必亡陰耗液，筋無所養，則搐搦矣。○暑證死後身青與陰證之身青不同，陰證身青，乃血凝；暑證則口鼻必流血。（《見聞錄》）
人知清暑，我知益氣，以暑傷氣也。益氣不獨金能敵火，凡氣之上騰為津為液者，回下即腎中之水，水足，火淫自卻矣。（程郊倩）
暑熱傷氣，益氣而暑自消；暑熱傷陰，益陰而暑自退。（《會心錄》）
中暍，用白虎湯，熱傷形也；用人參白虎湯，兼傷無形之氣也。中暑，用生脈散，暑傷無形之氣也；用清暑益氣湯，暑傷於氣，兼挾風熱，乘虛而傷其經也。傷暑，用十味香薷飲，風熱濕雜合，而傷形氣也。偏於表則變香薷飲為消暑十全；偏於里則變香薷飲為六和湯。此夏月鼎峙三法也。
其用消暑丸者，上盛之濕氾濫而為痞滿也；用益元散者，下盛之熱阻滯而為溺澀也；用大順散者，水果內傷於脾也；用冷香飲者，冷食內傷於胃也；用來復丹者，陰氣固結於下也；用五苓散者，陽氣遏絕於內也。○觸熱勞形，卒然倒僕，方書用熱土置當臍，聚溺其腹，搗蒜汁注鼻，立法最精。
然未經闡發，世都不解。殊不知此雖酷烈為患，良由其人真元素虧，加以時火亢極，鼓激命門，虛陽欻然離根，非藉熱土、熱溺不能護衛其陽；用蒜汁注鼻者，取蒜以開竅，溫散其鬱閉之熱也。若與冷水灌之，則氣隨焰息而絕矣。（《張氏醫通》）
夏月人身之陽以汗而外泄，人身之陰以熱而內耗，陰陽兩俱不足。仲師於中暍病禁用汗、下、溫針者，蓋汗則傷其陽，下則傷其陰，溫針則引火熱內攻故也。而其用藥，但取甘寒生津保肺、固陽益陰為治。《靈樞》有云：陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽亡。蓋謂陽以陰為宅，補陽須不傷其陰；陰以陽為根，瀉陰須不動其陽。
夫既陰陽俱不足，則補瀉未可輕言，才有補瀉，必造其偏，如重陰、重陽之屬。所以過用甘溫，恐犯補陽之戒；過用苦寒，恐犯瀉陰之戒。但用一甘一寒，陰陽兩無偏勝之藥，清解暑熱而平治之，所以為百代之宗也。○暑傷氣，才中人即懨懨短氣，有似乎虛，故清暑益氣兼而行之。
不知者，妄行溫補，致令暑邪深入血分而成衄、痢，其害無窮。○傷寒夾陰，誤用陽旦湯，得之便厥；傷暑夾陰，誤用香薷飲，入喉便喑。後賢於香薷飲中加參、耆、白朮、陳皮、木瓜，兼治內傷，誠有見也。○體中多濕之人，外暑蒸動內濕，二氣交通，最易中暑。所以肥人濕多，夏月百計避暑，反為暑所中者，不能避身之濕，即不能避天之暑也。
益元散，驅濕從小便出，夏月服之解暑。然體盛濕多則宜之；清癯無濕之人，津液為時火所耗，當用生脈散充其津液。若妄利小水，竭其下泉，枯槁立至。○元豐朝萃集經驗醫方，於中暑一門獨詳。其取用小半夏茯苓湯，不治其暑，顓治其濕；又以半夏、茯苓少加甘草名消暑丸，見消暑在消其濕耳。
其香薷飲，用香薷、扁豆、厚朴為主方，熱盛則去扁豆加黃連，治其心火；濕甚則去黃連加茯苓、甘草，治其脾濕。其縮脾飲，則以脾為濕所浸淫而重滯，於扁豆、葛根、甘草隊中佐以烏梅、砂仁、草果，以快脾而去脾所惡之濕；甚則用大順散、來復丹以治暑證之多瀉利者，又即縮脾之意而推之也。
其枇杷葉散，則以胃為濕所竊據而濁穢，故用香薷、枇杷葉、丁香、白茅香之辛香以安胃而去胃所惡之臭；甚則用冷香飲子以治暑證之多嘔吐者，又即枇杷葉散而推之也。後來諸賢以益虛繼之，河間之桂苓甘露飲，用五苓、三石，意在生津液以益胃之虛。子和之桂苓甘露飲，用人參、甘草、葛根、藿香、木香，意在益虛之中又兼去濕；或用十味香薷飲，於局方五味中增人參、黃耆、白朮、陳皮、木瓜，益虛以去濕熱。乃至東垣之清暑益氣湯、人參黃耆湯，又補中實衛以去其濕熱也。
中暑必顯躁煩熱悶。東垣仿仲景竹葉石膏湯之制，方名清燥湯，仍以去濕為首務。夫燥與濕相反者也，而清燥亦務除濕，非東垣具過人之識，不及此矣。又如益元散之去濕，而加辰砂則並去其熱；五苓散之去濕，而加人參則益虛，加辰砂減桂則去熱；白虎湯加人參則益虛，加蒼朮則勝濕。合之局方則大備矣。
然尚有未備者，昌觀暑風一證，其卒倒類乎中風，而不可從風門索治。《百一選方》雖有大黃龍丸，初不為暑風立法，然有中暍昏死，灌之立蘇，則其方亦可得治暑風之一斑矣。儻其人陰血素虧，暑毒深入血分者，《良方》復有地榆散治中暑昏迷，不省人事，但用平常涼血之藥，清解深入血分之暑風。而美其名為潑火散者，益見暑風為心火暴甚，煎熬真陰，舍清心涼血之外，無可潑滅耳。
○凡治中暑病，不辨內傷外感、動靜勞逸，一概襲用成方者，醫之罪也。○凡治中暑病，不兼治其濕者，醫之過也。○凡治中暑病，遇無汗者，必以得汗為正。若但清其內，不解其外，醫之罪也。（《醫門法律》）
脈候
傷暑之脈，《內經》曰脈虛身熱，得之傷暑。《甲乙經》曰熱傷氣而不傷形，所以脈虛者是也。若《難經》曰其脈浮大而散，殊有未然。夫浮大而散，乃心之本脈，非病脈也。仲景不言，但補其偏，曰弦、細、芤、遲，芤即虛豁也；弦、細、遲，即熱傷氣之應也。其水行皮中之脈，則曰微弱，見脈為水濕所持，陽氣不行也。
統而言之曰虛，分而言之曰弦、細、芤、遲、微弱。其不以浮大之脈混入虛脈之中，稱為病暑之脈，慮何周耶？（喻嘉言）
選案
一兒患吐瀉，煩躁，搐搦。或以為驚，或以為風。余見其口燥，手指茶壺，腹中雷鳴。曰：易治也。借籠中三味藥足矣。乃用黃連五分，甘草三分，人參五分，水煎冷服。下咽頃刻即睡而安。或曰：黃連、甘草解毒善矣，又加人參謂何？余曰：若不用參，此兒當病氣弱數日，得參明日復如無病人。次日果然。（《趙氏醫貫》）