《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (46)
卷六·雜證匯參 (46)
1. 便血
（張景岳）
補編
下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。○下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。（《金匱》）
下血因火者，宜清熱為主，惟約營煎最佳，次則地榆散、槐花散。若熱在脾胃小腸之間，而火之甚者，宜抽薪飲；若素以陽臟多火，而臟毒下血，久不愈者，宜防風黃芩丸；酒毒淫熱結蓄大腸下血者，宜約營煎、槐角丸。若但以寒濕下血者，宜二術煎，或四君子湯，或葛花解酲湯。
脾胃氣虛，而大便下血者，其血不甚鮮紅，或紫或黑，此陽敗而然，故多無熱證。蓋脾統血，脾虛則不能收攝；脾化血，脾虛則不能運化。是皆血無所主，因而脫陷妄行，速宜溫補脾胃，以壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯；氣陷不舉而血不止者，宜補中益氣湯、舉元煎。
○血滑不止者，或因病久而滑，或因年衰而滑，或因氣虛而滑，或因誤用攻擊以致氣陷而滑。凡動血之初，多由於火，及火邪既衰，而仍不止者，非虛即滑也。凡此皆當以固澀為主，宜勝金丸、香梅丸。然血滑不止，多由氣虛，宜以人參湯送之，或補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯加烏梅、文蛤、五味子之類主之。（張景岳）
便血一證，古有腸風、臟毒、脈痔之分，其見不外乎風淫腸胃、濕熱傷脾二義，不若《內經》謂陰絡傷及結陰之旨為精切，仲景之先便後血、先血後便之文尤簡括也。陰絡即臟腑隸下之絡，結陰是陰不隨陽之徵，以先後分別其血之遠近，就遠近可決其臟腑之性情，庶不致氣失統攝，血無所歸，如漏卮不已耳。
肺病致燥澀，宜潤宜降，如桑麻丸及天冬、地黃、銀花、柿餅之類；心病則火燃血沸，宜清宜化，如竹葉地黃湯及補心丹之類；脾病必濕滑，宜燥宜升，如茅朮理中湯及益氣湯之類；肝病有風陽痛迫，宜柔宜泄，如駐車丸及甘酸和緩之劑；腎病見形消腰折，宜補宜填，如虎潛丸及理陰煎之劑；膽逆則木火煽營，有桑葉、山梔、柏子、丹皮之清養；大腸為燥腑，每多濕熱風淫，如辛涼苦燥之治；胃為水穀之海，多氣多血之鄉，臟病腑病無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執。若努力損傷者，通補為主；膏粱蘊積者，清疏為宜。
痔瘡則滋燥兼投，中毒須知寒熱。余如黑地黃丸以治脾濕腎燥；天真丸以大補真氣真精；平胃、地榆之升降脾胃；歸脾之守補心脾；斑龍○以溫煦奇督；建中之救復生陽；枳、術之疏補中土；禹糧、赤脂以堵截陽明；五仁湯復從前之腸液；養榮法善病後之元虛。此皆祖古方而運以匠心，為後學之津梁也。
（《臨證指南》）
便血下久，則渙散無統，藥中須兼用烏梅為妙。蓋烏梅味酸，酸以收之，如今人染紅用紅花，非此不得顏色。○腸風下血，用炮姜佐血藥者，以血見黑則止，亦水火既濟之理。
白話文：
便血
（張景岳）
補充說明
大便出血，如果是先拉大便後才出血，這是遠處的血，應該用黃土湯治療。如果是先出血後才拉大便，這是近處的血，應該用赤小豆當歸散治療。（出自《金匱要略》）
因火熱引起的便血，應該以清熱為主，其中以約營煎效果最好，其次是地榆散、槐花散。如果熱在脾胃和小腸之間，而且火氣很盛，應該用抽薪飲；如果是平時陽氣旺盛，火氣大，導致臟腑毒素下注而便血，而且久治不愈，應該用防風黃芩丸；如果因為飲酒過度，熱毒積聚在大腸導致便血，應該用約營煎或槐角丸。如果只是因為寒濕引起的便血，應該用二術煎，或者四君子湯，或者葛花解酲湯。
如果脾胃氣虛，導致大便出血，這種血通常不會很鮮紅，可能是紫黑色，這是因為陽氣衰敗，所以多半沒有發熱的症狀。因為脾臟統管血液，脾虛就無法收攝血液；脾臟化生血液，脾虛就無法運化血液。這些情況都會導致血液失去控制，脫離常軌，亂跑，應該趕快溫補脾胃，可以用壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯等方劑；如果因為氣虛下陷導致出血不止，應該用補中益氣湯、舉元煎等方劑。
如果出血量大而且難以止住，可能是因為病久導致滑脫，或者是因為年老體衰導致滑脫，或者是因為氣虛導致滑脫，或者是因為誤用攻伐藥物導致氣虛下陷而滑脫。凡是剛開始出血的時候，多半是因為火熱，等到火熱之邪衰退後，出血仍然不止，那多半就是虛證或滑脫的症狀了。這種情況應該以固澀止血為主，可以用勝金丸、香梅丸。然而出血不止多半是因為氣虛，應該用人參湯送服這些藥丸，或者用補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯，再加入烏梅、文蛤、五味子等藥材。
（張景岳）
關於便血這個病症，古代有腸風、臟毒、脈痔等區分，但其根本原因不外乎風邪侵犯腸胃和濕熱損傷脾臟這兩種。不如《內經》所說的陰絡損傷以及陰氣不能隨著陽氣而動的原因來得精確。張仲景所說的先拉大便後出血、先出血後拉大便的說法也更加簡潔明瞭。陰絡是指臟腑下面的絡脈，陰氣不隨陽氣而動是指陰氣不能隨著陽氣而正常運行。用先後順序來區分出血的遠近，從遠近就可以判斷臟腑的性質，這樣才不會導致氣機失控，血液無法歸位，像漏水的容器一樣無法止住。
肺病導致乾燥澀滯，應該用滋潤降下的方法治療，如桑麻丸以及天冬、地黃、銀花、柿餅等藥材；心病則是因為火氣旺盛，導致血液沸騰，應該用清熱化解的方法治療，如竹葉地黃湯以及補心丹等藥材；脾病多為濕滑，應該用燥濕升提的方法治療，如茅朮理中湯以及益氣湯等藥材；肝病多為風陽上亢導致疼痛，應該用柔和疏泄的方法治療，如駐車丸以及甘酸和緩的藥劑；腎病會導致形體消瘦、腰部疼痛，應該用補腎填精的方法治療，如虎潛丸以及理陰煎等藥劑；膽氣上逆會導致肝火煽動，應該用桑葉、山梔、柏子、丹皮等藥材清養；大腸屬於乾燥的腑，常常有濕熱風邪，應該用辛涼苦燥的方法治療；胃是水谷的海洋，氣血充足的地方，臟腑疾病都會影響到它，應該根據情況補氣或調和，根據寒熱虛實情況用藥，不能拘泥不化。如果是因為用力損傷導致的，應該以補養為主；如果是因為飲食肥膩導致的，應該以清熱疏導為主。
痔瘡的治療應該滋潤和燥濕同時進行，中毒的治療必須分清寒熱。此外，還有用黑地黃丸治療脾濕腎燥；用天真丸大補真氣真精；用平胃散和地榆散調升降脾胃；用歸脾湯守護補養心脾；用斑龍丸溫煦奇經八脈；用建中湯恢復陽氣；用枳實和白朮疏通補養脾胃；用禹糧石和赤石脂堵截陽明經；用五仁湯恢復腸液；用養榮法治療病後的元氣虛弱。這些都是參考古代的方劑，加上醫師的巧思，為後代醫者提供了學習的途徑。
（《臨證指南》）
便血時間久了，就會導致氣血渙散，失去統攝，藥物中應該同時使用烏梅，效果會很好。因為烏梅味道酸，酸味可以收斂，就像現在人用紅花染色，不用紅花就無法染出紅色一樣。腸風下血，用炮薑輔助止血藥，是因為看到血變黑就代表止住了，這也是水火相濟的道理。