《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (42)
卷六·雜證匯參 (42)
1. 衄血
經義
陽絡傷，血外溢，血外溢則衄血。○脾移熱於肝，則為驚衄。（《素問》）
哲言
師曰：尺脈浮，目睛暈黃，衄未止；暈黃去，目睛慧了，知衄今止。○從春至夏衄者，太陽；從秋至冬衄者，陽明。（《金匱》）
血從鼻出者，謂之鼻衄；從汗孔出者，謂之肌衄；從齒齦出者，謂之齒衄；從舌出者，謂之舌衄；從委中出者，謂之膕衄。（《醫學入門》）
吐血出於胃，吐行濁道；衄血出於經，衄行清道。喉與咽二者不同也。蓋經者走經之血，走而不守，隨氣而行。火性急速，故隨經直犯清道而出於鼻。其不出於鼻者，則夾火凌金，滲入肺竅而出於咽，為咳咯也。胃者守營之血，守而不走，存於胃中。胃氣有傷，不能攝血，故令人嘔吐，從喉而出於口也。（《趙氏醫貫》）
衄血一證，諸家但謂其出於肺，蓋以鼻為肺之竅也。不知鼻為手足陽明之正經，而手足太陽亦皆至鼻，故仲景曰：太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。此太陽之衄也。《原病式》曰：陽熱怫鬱於足陽明，而上熱則血妄行而為衄。此陽明之衄也。若以愚見，則凡鼻衄之血，必自山根以上、精明之次而來，而精明一穴，乃手足太陽、足陽明、陰陽蹺五脈之會，此諸經皆能為衄也。
然行於脊背者，無如足太陽為最；行於胸腹者，無如足陽明為最；而尤有最者，則又惟衝脈為十二經之血海。沖之上俞，出足太陽之大杼；沖之下俞，會足陽明之氣街。故太陽陽明之至，而衝脈無不至矣；衝脈之至，則十二經無不至矣。所以衄之微者，不過一經之近，而衄之甚者，則通身形色盡脫，豈特手太陰一經而病至如是耶？（張景岳）
耳衄者，有肝腎二經之殊。不腫不疼者，為少陰之虛；暴出疼腫者，為厥陰之火也。眼衄亦屬厥陰，以卒視無所見者，為實火；常流血淚者，乃風熱也。有諸竅血齊湧出者，多緣跌撲驟傷，或服毒藥所致。若因肝腎疲極，五臟內崩而致者，多不可治。舌衄，乃手厥陰心包之火旺，以舌尖破碎者為虛火，脹大滿口者，夾龍雷之勢上侮心主也。
涎中見血為唾衄，足太陰經氣不約也。汗孔出血為肌衄，足陽明經氣不固也。（《張氏醫通》）
補編
衄家不可發汗，汗出額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。（《金匱》）
衄之為患，總由乎火。外因六淫之變化，內因五志之掀騰，氣血錯亂，陰陽相乘，天人交感之處，虛實攸分矣。若風寒壅盛於經，陽氣鬱而迫營者，宜參麻黃、桂枝證之大意；若風溫、暑熱怫鬱，而動血外溢者，當用辛涼清潤等劑；若火邪極甚而載血上泛者，藥有苦寒、鹹寒之分。此外因主治法也。
至於煩冗曲運，耗及木火之營，肝臟厥陽化火風而上灼者，甘鹹柔婉，理所必需；多勞過欲，病及天一之真，陽浮引陰血而冒上竅者，滋潛厚味，法從峻補。血脫則挽回元氣，格陽則導火歸原。因酒，用和陽消毒之劑；因努力，用培中益下之方。此內因主治法也。（《臨證指南》）
白話文：
經義
陽脈受傷，血就會流到體外，血液流到體外就形成鼻出血。脾臟的熱傳到肝臟，就會引起驚恐的鼻出血。（出自《素問》）
哲言
醫生說：如果把脈時尺脈浮起，眼睛周圍出現黃色暈圈，表示鼻出血還沒停止；如果黃色暈圈消退，眼睛變得明亮，就知道鼻出血快停止了。從春天到夏天發生的鼻出血，多半是太陽經的問題；從秋天到冬天發生的鼻出血，多半是陽明經的問題。（出自《金匱》）
從鼻子流出的血，叫做鼻衄；從汗孔流出的血，叫做肌衄；從牙齦流出的血，叫做齒衄；從舌頭流出的血，叫做舌衄；從膝蓋後方的膕窩流出的血，叫做膕衄。（出自《醫學入門》）
吐血是從胃部出來的，走的是濁道；而鼻出血是從經脈出來的，走的是清道。喉和咽是不同的。經脈的血流動而不停留，隨著氣的運行而走。火性急速，所以血會隨著經脈直衝清道，從鼻子出來。如果不是從鼻子出來，那就是火邪挾制金氣，滲入肺竅，從咽喉出來，形成咳嗽咯血。胃部的血是固守的，不會隨意流動，停留在胃中。當胃氣受損，不能攝住血液時，就會導致嘔吐，從喉嚨出來。（出自《趙氏醫貫》）
關於鼻出血，很多醫家都認為是肺的問題，因為鼻子是肺的竅。但其實，鼻子是手足陽明經的經絡，而且手足太陽經也到達鼻子。所以張仲景說：「太陽病，脈浮緊，發熱身體沒有汗，如果自己出現鼻出血，反而會好轉。」這就是太陽經的鼻出血。《原病式》說：陽熱鬱積在足陽明經，熱往上走就會導致血亂走，形成鼻出血。這屬於陽明經的鼻出血。依我看，鼻出血的血一定是從山根以上、眼睛內眥附近流出來的，而睛明穴是手足太陽、足陽明、陰陽蹺脈的交會處，這些經脈都可能導致鼻出血。
在背部發生的出血，以足太陽經影響最大；在胸腹部發生的出血，以足陽明經影響最大；而最為重要的，是沖脈，它是十二經脈的血海。沖脈的上端通向足太陽經的大杼穴，下端通向足陽明經的氣街穴。所以太陽、陽明經的病變都會影響到沖脈；沖脈受到影響，就會影響到十二經脈。因此，輕微的鼻出血，可能只是一條經脈的問題，而嚴重的鼻出血，會導致全身氣血耗竭，絕不僅僅是手太陰肺經的問題。（出自張景岳）
耳朵出血，有肝經和腎經的區別。不紅腫也不疼痛的，是腎陰虛導致；突然出血且紅腫疼痛的，是肝火上炎導致。眼睛出血也屬於肝經的問題，突然眼睛看不見東西的，是實火；經常流血淚的，是風熱引起的。如果各個孔竅同時出血，大多是跌倒摔傷或服毒藥導致。如果是因為肝腎過度疲勞，導致五臟功能衰竭引起的出血，大多難以治癒。舌頭出血，是手厥陰心包經火旺所致，舌尖破損出血的，是虛火；舌頭腫大充滿口腔的，是肝火挾雜痰熱上擾心主。（出自《醫學入門》）
唾液中帶血，稱為唾衄，是足太陰脾經的氣血無法約束所致。汗孔出血，稱為肌衄，是足陽明經的氣血不固所致。（出自《張氏醫通》）
補編
有鼻出血的人不適合發汗，如果發汗後額頭凹陷，脈搏急促，眼睛直視不能眨眼，無法入睡，病情會更加嚴重。（出自《金匱》）
鼻出血的病因，總體來說是由於火熱引起的。外因是六淫邪氣的變化，內因是情緒的波動，導致氣血錯亂，陰陽失調，在人體和自然交感之處，會有虛實的不同。如果是風寒堵塞經絡，導致陽氣鬱積而迫血妄行的，應該參考麻黃湯和桂枝湯的治療思路；如果是風溫或暑熱導致血熱妄行的，應該使用辛涼清潤的藥物；如果是火邪過盛，導致血隨火上逆的，需要使用苦寒或鹹寒的藥物。這是針對外因的治療方法。
對於因為過度勞累、消耗木火之氣，導致肝臟厥陽化火上擾的，需要使用甘鹹柔潤的藥物；對於因為過度勞累或慾望過盛，損傷腎陰，導致陽氣上浮而帶動陰血上湧的，需要使用滋陰潛陽的藥物。對於血脫的患者，要補回元氣，對於陰虛陽亢的患者，要引火歸源。對於因飲酒導致的鼻出血，要使用調和陽氣、清熱解毒的藥物；對於因勞力過度導致的鼻出血，要使用補中益氣、固下補腎的藥方。這是針對內因的治療方法。（出自《臨證指南》）