《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (39)
卷六·雜證匯參 (39)
1. 吐咳血
血，陰類也。陰虛之人，水虧不能滋木，營血必傷。所以陽火獨治，而不得血潤，則必吸動腎水以自救，無奈滴水不能濟盛火，反從火化而升煎成血。咯血云出於腎者此也。（程郊倩）
吐血一證，人惟知氣逆血溢，火升血泛，不知血在臟腑，另有膈膜隔定，其血不能滲溢。夫膈膜者，極薄極脆，凡有所傷則破，破則血溢於上矣。（劉默生）
補編
吐血不止者，柏葉湯主之。○心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。（《金匱》）
按：心氣不足二字，當是有餘二字。若是不足，如何用此方治之？必是傳寫之訛。（《醫宗金鑑》）
治吐血有三訣：宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也。行血則循經絡，不止自止；止之則血凝，血凝則發熱、惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。《經》曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝藏血，吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平，而血有所歸；伐肝則肝虛不能藏血，血愈不止矣。
宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行而無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統血，血愈不能歸經矣。（繆仲淳）
《經》曰中焦取汁，化而為赤，是謂血。又曰奉心化赤而為血。是血雖生於心藏於肝，而實由於中焦水穀之精微化生者也。醫者一見血證，便以為熱，概用清涼，初病火旺者，服之亦愈；若中氣虛弱之人，屢發屢服，未有不傷脾土者也。脾土一傷，絕其化源，而不斃者鮮矣。
凡痰中帶血，或吐一、二口不多者，乃絡脈之血，最易傷人。《經》曰：陽絡傷，血外溢。若不咳嗽，尚可醫治；血雖止而咳不止，雖仙莫救。間有生者，或富貴有力，信任明醫，十中可得一、二；若貧賤之人，百無一生。其有大吐數碗，乃衝任之血充膚熱肉滲皮毛者也，能食無嗽喘證，雖多無傷，調理亦易。
頗有自少吐至老者，亦有傾盆而來不可遏止，一、二日即死者。要之，少者，經絡之血，經絡通臟腑，雖少最深；多者，皮膚之血，皮膚在外，雖多亦淺。俗醫以為多者屬胃血，少者屬臟血，不知臟者藏也，不可以傷。真藏之血，若吐一口，不出五日即死，尚奚治焉？夫吐血雖屬傷陰，治宜滋陰養血，然亦有陽虛不能攝血而外溢者，宜用參、苓、耆、術補氣攝血。
若陽虛已極，畏寒足冷，飲食不進，嘔吐泄瀉者，急用薑、桂、附子，勿泥吐血屬火，而概用滋陰也。（吳仁齋）
痰中帶血，多屬脾經，須分痰血先後施治。先見血而後嗽痰者，此相火上炎，煎熬成痰，治宜降火為主。若用消痰之藥，則血溢而不止。先痰嗽而後見血者，是極熱生痰，載血上行，治宜消痰為要。若用止血之藥，則痰滯而不行。（《證治匯補》）
白話文：
血屬於陰性的物質。陰虛的人，因為體內水分不足而無法滋養肝木，導致營血受損。這樣一來，體內的陽火就會獨自旺盛，因為沒有血液的滋潤，便會吸取腎水來自我補救。然而，少量的腎水無法撲滅旺盛的火氣，反而被火煎熬轉化成血液。這就是為什麼有人認為咯血是源於腎的原因。
吐血這個症狀，人們只知道是氣逆導致血液上湧，火氣上升使血液外溢。但實際上，血液在臟腑之中，有膈膜隔開，正常情況下血液無法滲透出來。膈膜非常薄而脆弱，一旦受傷就會破裂，破裂後血液就會上溢到上面。
補編
吐血不止的情況，可以用柏葉湯來治療。心氣不足導致吐血、流鼻血，可以用瀉心湯來治療。
（這裡有個按語，指出原文"心氣不足"應為"心氣有餘"，因為如果心氣不足，怎麼會用瀉心湯這種藥來治療呢？肯定是抄寫錯誤。）
治療吐血有三個要點：第一，要活血而不是止血。如果血液不按經絡運行，那就是氣逆導致上壅。活血能使血液回歸經絡，自然會止血；如果止血反而會讓血液凝結，導致發熱、食慾不振，病情也會日益加重。第二，要補肝而不是瀉肝。《黃帝內經》說：五臟是儲藏精氣的，而不是排洩的。肝臟儲藏血液，吐血表示肝臟失去職責。養肝能夠平息肝氣，讓血液有所歸宿；瀉肝則會導致肝臟虛弱，無法儲藏血液，吐血反而會更嚴重。
第三，要降氣而不是降火。氣有多餘就代表有火，降氣就能降火，火降了氣就不會上升，血液也會隨著氣的運行而不會外溢。如果直接降火，會用到寒涼的藥物，反而會傷害胃氣。胃氣受損，脾臟就不能統攝血液，血液就更難回歸經絡。
《黃帝內經》說，中焦提取水穀精微，轉化為紅色，這就叫作血。又說，心接受精微，轉化成紅色而為血。可見血雖然產生於心，儲藏於肝，但實際上是從中焦水穀的精微轉化而來的。醫生只要看到吐血的症狀，就認為是體內有熱，一概使用清涼的藥物。如果是初病火旺，這樣用藥確實有效。但如果是中氣虛弱的人，反覆發作又反覆服用清涼藥，沒有不傷害脾胃的。脾胃一旦受損，就會斷絕血液的來源，很少有人不會因此而死的。
痰中帶血，或者只吐一兩口，量不多的情況，是絡脈的血，最容易傷人。《黃帝內經》說：陽絡受傷，血液會外溢。如果沒有咳嗽，還能醫治；如果血雖然止住了，但咳嗽卻不停，就算神仙也救不了。偶爾有能活下來的，也是因為家裡富裕，有能力請到高明的醫生，十個裡面大概能救活一兩個；如果是一般貧窮的人，幾乎沒有生還的希望。至於大口吐好幾碗血，那是衝脈和任脈的血，因為身體發熱，充斥在皮膚肌肉而從毛孔滲出來的。這種情況只要能吃東西，沒有咳嗽、氣喘的症狀，即使吐得多也沒有什麼傷害，調理起來也比較容易。
有些人從小就吐血到老，也有些人吐血像倒水一樣，一下子就止不住，一兩天就死了。總之，少量吐血是經絡的血，經絡連通臟腑，雖然量少，但問題最嚴重；大量吐血是皮膚的血，皮膚在外，雖然量多，但問題比較輕。庸醫以為吐得多是胃出血，吐得少是臟腑出血，卻不知道臟腑是儲藏精氣的，不可以受到損傷。真正的臟腑出血，如果吐一口，不出五天就會死亡，還談什麼治療？吐血雖然屬於傷陰，治療應該滋陰養血，但也有因為陽虛不能固攝血液而外溢的情況，應該用人參、茯苓、黃耆、白朮等補氣攝血。
如果陽虛已經非常嚴重，出現畏寒怕冷、手腳冰涼、食慾不振、嘔吐、腹瀉等症狀，就要趕緊用生薑、桂枝、附子等溫熱的藥物來治療，不要執著於吐血一定是火熱，而一概使用滋陰的藥物。
痰中帶血，多屬於脾經的問題，必須區分痰和血出現的先後順序來治療。如果先見血後咳嗽有痰，這是因為相火上炎，煎熬成痰，治療應該以降火為主。如果用化痰的藥物，反而會導致血溢不止。如果先咳嗽有痰後見血，是因為體內極熱產生痰，痰裹挾著血液上湧，治療應該以化痰為主。如果用止血的藥物，反而會導致痰滯留不行。