《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (38)
卷六·雜證匯參 (38)
1. 吐咳血
經義
陽明司天，咳不止，而白血出者死。○怒則氣逆，甚則嘔血。（《素問》）
哲言
夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得臥者死。○酒客咳者，必吐血。此因極飲所致。（《金匱》）
心主血而不能藏，夜則復歸於肝；肝藏血而不能主，晝則聽命於心。心為君，肝為相，君火一動，相火從之，相火一動，六經之火從之，火動則血隨以動，火升則血隨以升。（《明醫指掌》）
涎唾中有少血散漫者，此腎中相火炎上之血也。若血如紅縷，從痰中咳出者，此肺絡受熱傷之血也；若咳出白血，淺紅色似肉似肺者，必死。（朱丹溪）
失血於口者，有咽、喉之異。蓋上焦出納之門戶，惟咽、喉二竅而已。咽為胃之上竅，故由於咽者必出於胃；喉為肺之上竅，故由於喉者必出於肺。然喉連於肺，而實統五臟之清道；咽連於胃，而實統六腑之濁道。此其出於肺者，人知病在五臟，而不知其出於胃者，亦多有由於臟也。
《經》曰：五臟者，皆稟氣於胃。胃者，五臟之本也。然則五臟之氣，皆稟於胃，而五臟之病，獨不及於胃乎？今見吐血之證，古人云嘔血者出於胃，而豈知其亦由於臟也。蓋凡胃火盛而大吐者，此本胃家之病，無待言也。至若怒則氣逆，甚則嘔血者，亦出於胃，此氣逆在肝，木邪乘胃而然也。
又知欲火上炎，甚則嘔血者，亦出於胃，此火發源泉，陰邪乘胃而然也。由此觀之，則凡五志之火，皆能及胃，而血出於咽者，豈止胃家之病？但咳而出者，必出於喉，出於喉者，當察五臟；嘔咯而出者，必出於咽，出於咽者，則五臟六腑皆能及之。且胃以水穀之海，為多氣多血之府，而實為衝任血海之源，故凡血枯經閉者，當求生血之源，源在胃也；嘔血吐血者，當求動血之源，源在臟也。○凡咳血、嗽血者，諸家皆言其出於肺；咯血、唾血者，皆言其出於腎。
是豈足以盡之？而不知咳、嗽、咯、唾等血，無不有關於腎也。何也？蓋腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本，其支者，從肺出，絡心，注胸中。此肺腎相連，而病則俱病矣。且血本精類，而腎主五液，故凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由於水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰。此其病標固在肺，而病本則在腎也。
苟欲舍腎而治血，終非治之善者，第腎中自有水火，水虛本不能滋養，火虛尤不能化生，有善窺水火之微者，則洞垣之目無過是矣。（張景岳）
心無血養則生熱，熱氣熏胸中，以致金畏熱而不敢降，一呼一吸，僅在分寸間作潛伏狀，火既熏蒸於下，氣復促逼於上，凡筋膜間之若津若液，皆被火煎成血，而隨燥氣上升，咳、吐、咯間，莫不帶紅。欲求血之不枯、液之不竭，不可得也。惟宜保定心肺之氣，取生養於甘涼，使液足於上，降下蔭及營陰而益水，燥熱門中霧露之溉也。○制火者，不獨水也，血足亦令焰息。
白話文：
[吐咳血]
經義
如果陽明經當令時，出現持續咳嗽，並且咳出白色帶血的痰，這是很危險的，代表生命即將走到盡頭。另外，如果過於憤怒，會導致氣血逆亂，嚴重時會吐血。（出自《素問》）
哲言
如果吐血，同時出現咳嗽、氣喘、呼吸急促，脈搏跳動快而且有發熱的症狀，無法躺臥休息，這也是很危險的，代表生命垂危。另外，經常喝酒的人如果咳嗽，通常會吐血，這是因為過度飲酒造成的。（出自《金匱》）
心臟主管血液，但無法儲藏血液，晚上血液會回歸到肝臟；肝臟可以儲藏血液，但不能主導血液運行，白天則聽從心臟的指揮。心臟如同君主，肝臟如同宰相，君主的火一動，宰相的火也會跟著動，宰相的火一動，全身各經脈的火都會跟著動，火氣一旦動起來，血液也會跟著動，火氣上升，血液也會跟著上升。（出自《明醫指掌》）
如果痰液或口水中帶有少許散開的血絲，這是腎中的相火過旺導致的出血。如果咳出的血呈現紅色絲狀，並混在痰中，這是肺部經絡受到熱邪損傷所致的出血；如果咳出白色帶血的痰，顏色淺紅，看起來像肉或像肺組織，這也是很危險的，代表生命垂危。（出自朱丹溪的醫學著作）
從口中流失的血液，有可能是咽喉或喉嚨的問題。因為上焦（指胸部以上）出入的通道只有咽喉這兩個孔道。咽是胃上方的開口，所以從咽部出來的血必定來自於胃；喉是肺上方的開口，所以從喉嚨出來的血必定來自於肺。然而，喉嚨雖然連接肺部，實際上統管五臟的清氣通道；咽部雖然連接胃部，實際上統管六腑的濁氣通道。因此，從肺出來的血，人們知道病在五臟，但是從胃出來的血，卻很少有人知道也有可能是因為五臟的問題。
《黃帝內經》說：五臟的精氣都來自於胃。胃是五臟的根本。既然五臟的精氣都來自於胃，那麼五臟的疾病難道就不會影響到胃嗎？現在看到吐血的症狀，古人認為吐血是胃的問題，但是難道就沒有可能是五臟的問題嗎？一般來說，胃火旺盛而大量吐血，這確實是胃本身的問題，無需多言。但是，如果因為憤怒而導致氣血逆亂，嚴重時吐血，這也可能源於胃，這是因為肝氣不順，肝木之邪侵犯了胃。
另外，如果因為性慾過盛導致火氣上炎，嚴重時吐血，這也可能源於胃，這是因為慾火過旺，陰邪侵犯了胃。由此可見，各種情志的火氣都可能影響到胃，而從咽部流出的血，難道只能是胃的問題嗎？如果因為咳嗽而出血，必定是從喉嚨出來的，要觀察是否為五臟的疾病；如果是嘔吐而出血，必定是從咽部出來的，可能是五臟六腑的疾病。而且胃是水穀之海，是氣血充盛的府臟，也是衝脈和任脈血海的源頭，所以如果出現血枯經閉的現象，應該要找到產生血液的源頭，這個源頭就在胃；如果是嘔血吐血，應該要找到引發血液動盪的源頭，這個源頭在五臟。一般來說，咳嗽出血，大家都認為是肺的問題；咯血、唾血，大家都認為是腎的問題。
難道這些就足以說明所有情況嗎？其實大家不知道，咳嗽、嗽血、咯血、唾血等出血現象，都與腎臟有關。為什麼呢？因為腎脈從腎臟向上穿過肝膈，進入肺部，沿著喉嚨，夾著舌根，它的分支從肺部出來，連絡心臟，注入胸中。這樣肺和腎就相互連接，所以如果生病，兩者都會受到影響。而且血液本質上屬於精氣的範疇，腎臟主管體內的水液，所以凡是與血液有關的疾病，雖然要區分五臟，但是都與腎中水液不足有關，水液不足就會導致火氣旺盛，火氣旺盛就會剋制肺金，肺臟生病就會乾燥，肺乾燥就會導致肺絡受損而出血，液體耗竭就會形成痰。所以病症的表象雖然在肺，但病根卻在腎臟。
如果捨棄腎臟來治療出血，終究無法達到最好的治療效果。因為腎臟本身有水火之分，水虛弱就無法滋養身體，火虛弱就無法產生氣化作用。只有善於觀察水火微妙變化的人，才能夠明察秋毫。（出自張景岳的醫學著作）
心臟如果沒有血液的滋養就會產生熱，熱氣熏蒸胸中，導致肺金因為畏懼熱而不敢下降，呼吸之間只能在微小的空間進行，就好像潛伏著一樣。火氣從下方往上熏蒸，氣息又向上逼迫，導致身體的筋膜間如同津液一般的物質，都被火煎熬成血，然後隨著燥熱之氣上升，咳嗽、吐、咯出的東西，都會帶有血絲。想要血液不枯竭、液體不耗竭，是不可能的。只有保護好心肺之氣，從甘涼的食物中攝取營養，使體內液體充足，潤澤營陰，補充水分，才能夠像霧露一樣滋潤乾燥的部位。另外，抑制火氣的不只有水，血液充足也能夠使火焰熄滅。