《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (36)
卷六·雜證匯參 (36)
1. 血證
至於不內外因，如煙辛泄肺，酒熱戕胃，皆能助火動血，法有治上治中，如葦莖湯、甘露飲、茅根、藕汁等劑；墜墮之傷，由血瘀而泛者，先宜導下，後宜通補；若努力為患，屬勞傷之根，陽動則絡松血溢，治與虛損有間，滋陰補氣，最忌凝澀，如當歸建中湯、旋覆花湯，取其有循經入絡之能。凡此為不內外因之大略也。
但血之所主司者，乃心、肝、脾三臟；血之所生化者，莫如陽明胃府。若胃有不和，當先治胃。仁齋云：一切血證，經久不愈，每以胃藥收功。有薄味調養胃陰者，如麥冬湯及沙參、扁豆、茯神、石斛之類；有甘溫建立中陽者，如人參建中湯及四君加減之類；有滋陰而不礙胃，甘守津還者，如復脈湯加減之類。
其餘補土生金、鎮肝益胃、補脾疏胃、安神理胃、腎胃相關等法，一遇胃不加餐，不飢難運，每從此義見長，源源生化不息。（《臨證指南》）
血溢、血瀉諸蓄妄證，其始也，宜以行血破瘀之劑折其銳氣，而後區別治之。或問失血復下，虛何以當？答曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之？且去者自去，生者自生，何虛之有？失血家用下劑，蓋施之於蓄妄之初；亡血虛家不可下，蓋戒之於亡失之後。（滑伯仁）
凡蓄血有上、中、下三焦之別，血蓄上焦則善忘，宜犀角地黃湯；血蓄中焦則胸滿身黃，漱水不欲咽，宜桃仁承氣湯；血蓄下焦則如狂，糞黑，小腹硬滿，宜抵當湯丸。（王好古）
凡瘀血之證，今人但知閃挫則有瘀血，不知有因火載血上行，或吐或衄，病者自忍而蓄滯於中；或因醫藥寒涼，而冰凝於內；或因憂思過度，而致營血鬱滯不行；或因怒傷，血逆上不得越下，不歸經而留積於胸膈之間者。此皆瘀血之因也。亦有跌撲閃挫，當時不覺，至於氣衰之際，不時舉發，醫見吐血，妄為虛損，反用補藥，氣得其助，病雖暫緩，氣日愈衰，病日愈深，致成窠囊不治矣。○或問痰挾瘀血，何以驗之？予曰：子知有痰挾瘀血，不知有瘀血挾痰。
如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰。患處按之則痛而不移，其證或吐或衄，或大便黑，其脈輕舉則滑重按則澀。治宜導痰破血，先用導痰湯，如蒼朮、香附、枳殼、白芥子開鬱導痰；次用芎、歸、桃仁、紅花、蘇木、丹皮、莪朮以破其血。若素有郁痰，後因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。
患處則痛而少移，其證或為脹悶，或為寒熱，其脈輕舉則芤重按則滑。治宜先破其血，而後消痰，或消痰破血二者兼治。醫或誤補及寒涼之劑，致病邪郁久而成窠囊。其窠囊之驗，患處則痛而不能轉側，或肺膜間偏熱偏腫，咳喘痰臭，丹溪云：痰挾瘀血，遂成窠囊者不治。正此謂也。
白話文：
至於不是因為內在或外在原因造成的出血，像是抽菸、吃辛辣食物刺激肺部，喝酒、吃過熱食物傷害胃部，這些都會助長火氣，使血不正常流動。治療方法有從上治或從中治，像用葦莖湯、甘露飲、茅根、藕汁等藥方。因為摔倒或撞擊造成的瘀血，要先用藥導引向下，讓瘀血排出，之後再用藥補益身體。如果是因為過度勞累造成的出血，屬於勞傷的根本，陽氣妄動，造成血管鬆弛、血液外溢，這種情況的治療與一般虛損不同，重點在於滋養陰液、補益氣血，最忌諱使用凝滯收澀的藥物，可以用當歸建中湯、旋覆花湯，取其可以引導藥力進入經絡的功效。以上是針對非內外因素造成的出血，做個大致的說明。
但是，血主要由心、肝、脾三個臟器掌管；而血液的生成和轉化，最重要的莫過於胃的功能。如果胃部不適，應該先調理胃。名醫朱丹溪說：「所有的出血症，久治不癒，往往靠著調理胃部的藥物就能見效。」可以用味道清淡的藥物來滋養胃陰，像是麥冬湯和沙參、扁豆、茯神、石斛之類的藥材；也可以用甘溫的藥物來建立中陽，像是人參建中湯和四君子湯加減；還有滋養陰液又不妨礙胃，能使津液回歸的藥方，像是復脈湯加減。
其他像是補土生金、鎮肝益胃、補脾疏胃、安神理胃、腎與胃相關等等的治療方法，如果遇到胃口不好、不覺得餓而難以運化飲食的情況，往往會因為這些方法而有所改善，使身體的氣血源源不絕地生化。
血液外溢、失血過多等各種不正常的出血狀況，初期應該用活血化瘀的藥物來削弱其勢頭，然後再根據不同的情況來治療。有人問：失血後又下血，身體虛弱該怎麼辦？回答說：血既然不正常流動，迷失了正常的途徑，如果不及時清除蓄積的瘀血，這種不正常的狀態就會變成常態，要如何控制它呢？而且該流失的血自然會流失，新生的血也會自然生成，哪來的虛弱呢？失血的人使用瀉下藥，是因為在出血剛開始，瘀血蓄積的時候；而對於失血後身體虛弱的人，則不能用瀉下藥，是因為要避免失血過多之後更加虛弱。
凡是蓄積的瘀血，有在上焦、中焦、下焦之分。瘀血蓄積在上焦，容易健忘，適合用犀角地黃湯治療；瘀血蓄積在中焦，會胸悶、身體發黃、漱口卻不想吞水，適合用桃仁承氣湯治療；瘀血蓄積在下焦，會出現像發狂般的症狀、大便黑、小腹硬滿，適合用抵當湯或抵當丸治療。
一般來說，人們只知道跌打損傷才會導致瘀血，卻不知道有因為火氣引導血液向上衝，造成吐血或流鼻血，病人自己忍耐而使血瘀積在體內；或是因為服用寒涼的藥物，使血液凝結在體內；或是因為過度憂思，導致營血鬱滯不通；或是因為發怒傷身，血逆行向上卻無法向下，不循經脈而積留在胸膈之間。這些都是導致瘀血的原因。也有因為跌倒撞擊，當時不覺得怎樣，等到身體衰弱的時候，不時發作。醫生看到吐血，就妄加判斷是虛損，反而使用補藥，氣血得到補益，病症雖然暫時緩解，氣卻越來越衰弱，病情也越來越嚴重，最終形成頑固的疾病而無法治癒。
有人問：痰與瘀血互相夾雜，要如何判斷呢？我回答說：你只知道有痰夾雜瘀血，卻不知道有瘀血夾雜痰。
如果是先因為損傷而導致出血，血逆行就會導致氣滯，氣滯就會產生痰，痰和血結合在一起，就叫做瘀血夾痰。患處按壓會疼痛而且不會移動，症狀可能是吐血、流鼻血、或是大便黑，脈象輕按是滑脈，重按是澀脈。治療應該導痰化瘀，先用導痰湯，如蒼朮、香附、枳殼、白芥子來開鬱導痰；再用芎、歸、桃仁、紅花、蘇木、丹皮、莪朮來破血化瘀。如果是原本就有鬱積的痰，後來因為血滯，痰和血結合在一起，就叫做痰挾瘀血。
患處會疼痛但是稍微可以移動，症狀可能是脹悶，或是忽冷忽熱，脈象輕按是芤脈，重按是滑脈。治療應該先破血化瘀，然後再消痰，或是消痰化瘀同時進行。如果醫生誤用補藥或寒涼藥物，會使病情鬱積久了而形成難治的腫塊。腫塊的特徵是患處疼痛而且不能轉側，或是肺膜間出現偏熱偏腫，咳嗽喘氣，痰有臭味。朱丹溪說：痰夾雜瘀血，形成腫塊就無法治癒，就是指這種情況。