《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (35)
卷六·雜證匯參 (35)
1. 血證
仲景云：誤發少陰汗，動其經血者，下竭上厥為難治。不知下竭者，陰血竭於下也；上厥者，陰氣逆於上也。蓋氣之與血，兩相維附，氣不得血則散而無統；血不得氣則凝而不流。故陰火動，而陰氣不得不上奔，陰氣上奔，而陰血不得不從之上溢，血既上溢，其隨血之氣散於胸中，不得復返本位，則上厥矣。陰氣上逆，勢必龍雷之火應之，血不盡竭不止也，氣不盡厥亦不止也。
仲景所以斷為難治者，非謂不治也。吾為大辟其扃，則以健脾中之陽氣為第一義。健脾之陽，一舉有三善：一者脾中之陽氣旺，如天青日朗而龍雷之火潛伏也；一者脾中之陽氣旺，而胸中窒塞之陰氣如太空不留纖翳也；一者脾中之陽氣旺，而飲食運化精微，復生其下竭之血也。今方書妄引久嗽成勞，痰中帶血之陽證，不敢用健脾。
增咳為例，不思咯血即有咳嗽，不過氣逆上厥之咳，氣下則不咳矣，況原無咳嗽者乎？古方治龍雷之火，每用桂附引火歸元之法，然施於暴血之證，可暫而不可常。蓋已虧之血，恐不能制其悍，而未動之血，恐不可滋其擾耳。此以崇土為先，土厚則濁陰不升，而血患自息。（喻嘉言）
失血一證，名目不一，三因之來路宜詳。外因，陽邪為多。蓋陰分先虛，易受天之風熱燥火也。至於陰邪為患，不過十中之一二耳。其治法，總以手三陰為要領，究其病在心營肺衛如何。內因，不出乎嗔怒鬱勃之激傷肝臟，勞形苦志而耗損心脾，及恣情縱欲以戕賊腎臟之真陰真陽。又當以足三陰為要領，再審其乘侮制化如何。
不內外因者，為飲食之偏好及努力墜墮之傷。治分臟腑經絡之異。要知外因而起者，必有感候為先；內因而起者，必有里證可據。大凡理肺衛者，用甘涼肅降，如沙參、麥冬、玉竹、川斛等類。治心營者，以輕清滋養，如生地、元參、丹參、連翹等類。
若風淫津涸，加以甘寒，如蘆根、蔗汁之品；溫淫火壯，參入苦寒，如黃芩、石膏之品；暑逼氣分，佐滑石、荷葉之開解；在營，與銀花、犀角之清芳；秋令選純甘以清燥；冬時益清補以助藏。凡此為外因之大略也。所云陰邪為患者，舊有麻黃人參芍藥湯，先生有桂枝加減法。
內因傷損，其治更繁，若嗔怒而動及肝陽，血隨氣逆者，用繆氏氣為血帥法，如蘇子、鬱金、桑葉、丹皮、貝母之類也；若鬱勃日久而傷及肝陰，木火內燃陽絡者，用柔肝育陰法，如膠黃、生地、麥冬、白芍、甘草之類也，若煩勞不息而偏損心脾，氣不攝血者，用甘溫培固法，如保元湯、歸脾湯之類也；若縱欲而竭其腎真，或陽亢陰騰，或陰傷陽越者，有從陰從陽法，如青鉛、六味、肉桂、七味並加童便之類也；若精竭海空，氣泛血湧者，急固真元，大補精血，如人參、枸杞、熟地、紫石英、河車之類也。凡此為內因之大略也。
白話文：
張仲景說過：如果誤用了發汗的方法來治療少陰病，導致體內的經血受到擾動，就會出現下部陰血耗竭而上部陽氣厥逆的危險情況，這種病很難治療。所謂的「下竭」，指的是陰血在下部耗盡；「上厥」指的是陰氣逆行到上部。氣和血兩者是互相依附的，氣如果沒有血的附著，就會散亂而沒有統攝；血如果沒有氣的推動，就會凝結而不流動。所以當陰火妄動，陰氣就不得不向上奔竄，陰氣向上奔竄，陰血也就會跟著向上溢出。血既然已經向上溢出，隨著血上湧的氣就會散在胸中，無法回到原位，這就造成了上厥。陰氣向上逆行，必然會引動龍雷之火（指虛火）來應和，血不完全耗竭，這種情況不會停止，氣不完全厥逆，這種情況也不會停止。
張仲景之所以斷定這種情況難以治療，並不是說這種病無法醫治。我認為要打開這個病機的關鍵，首先要做的就是健壯脾胃中的陽氣。健壯脾陽，一舉可以達到三個好處：一是脾中陽氣旺盛，就像晴朗的天空太陽普照一樣，龍雷之火自然就會潛伏下來；二是脾中陽氣旺盛，胸中滯塞的陰氣就會像晴空萬里一樣，不留下一絲陰霾；三是脾中陽氣旺盛，飲食就能被運化成精微物質，重新產生耗竭的陰血。現在的醫書錯誤地引用久咳成勞，痰中帶血屬於陽證的說法，不敢使用健脾的方法。
以咳嗽為例，沒有考慮到咯血往往會伴隨咳嗽，這不過是氣逆上厥引起的咳嗽，當氣降下來就不會咳嗽了，更何況原本沒有咳嗽的人呢？古方治療龍雷之火，常常使用桂附引火歸元的方法，但這種方法用在暴發的出血情況下，可以暫時使用但不能長期使用。因為已經虧虛的血，恐怕無法制約強盛的火氣，而還沒有受到影響的血，恐怕也會受到這種方法的擾動。所以應該以培補脾土為優先，脾土厚實，濁陰就不會上升，而血證自然就會平息。（喻嘉言的觀點）
失血這種病症，名稱有很多，導致失血的三種原因的來龍去脈應該詳細了解。外在的原因，多半是陽邪導致的。因為陰分先虛，容易感受風、熱、燥、火等外邪。至於因為陰邪導致的，不過是十分之一二的情況。治療方法，總的來說要以手三陰經（肺經、心包經、心經）為重點，探究病症是在心營還是肺衛。內在的原因，不外乎是因憤怒鬱悶而激傷肝臟，因為勞累過度、耗費心神而損傷心脾，以及因為恣情縱欲而戕害腎臟的真陰真陽。還應該以足三陰經（脾經、肝經、腎經）為重點，再詳細探查它們的相乘、相侮、制化關係。
不屬於內外因的，是飲食的偏好以及因為用力過猛、跌倒等意外造成的損傷。治療方法要根據臟腑經絡的不同來區分。要知道外因引起的，必然會有外感病邪的徵兆；內因引起的，必然會有裡證可以依據。一般來說，調理肺衛的，用甘涼的藥物來清降，如沙參、麥冬、玉竹、川斛等；治療心營的，用輕清滋養的藥物，如生地、元參、丹參、連翹等。
如果風邪侵犯導致津液耗損，可以加入甘寒的藥物，如蘆根、蔗汁；如果溫邪化熱火氣旺盛，可以加入苦寒的藥物，如黃芩、石膏；如果暑邪侵犯氣分，可以加入滑石、荷葉來開解；在營分，可以用銀花、犀角來清熱；秋季宜選用純甘的藥物來清燥；冬季宜用清補的藥物來幫助藏精。這些都是針對外因導致失血的治療大略。至於陰邪導致的失血，過去有麻黃人參芍藥湯，先生（指喻嘉言）有桂枝加減法。
內傷引起的失血，治療方法更加複雜。如果因憤怒而導致肝陽上亢，血隨氣逆，可以用繆氏的「氣為血帥」的方法，如蘇子、鬱金、桑葉、丹皮、貝母等；如果因為長期鬱悶而損傷肝陰，導致木火內燃，傷及陽絡（經脈），可以用柔肝育陰的方法，如阿膠、黃精、生地、麥冬、白芍、甘草等；如果因為勞累過度而偏於損傷心脾，氣不能攝血，可以用甘溫培固的方法，如保元湯、歸脾湯等；如果因為縱欲而耗竭腎精，導致陽氣亢盛陰氣騰湧，或者陰傷陽越，有從陰從陽的方法，如青鉛、六味地黃丸、肉桂、七味都氣丸並加入童便等；如果精血耗竭，導致氣血上湧，要趕快固護真元，大補精血，如人參、枸杞、熟地、紫石英、河車等。這些都是針對內因導致失血的治療大略。