《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (22)
卷六·雜證匯參 (22)
1. 虛勞
丹溪有言：實火可瀉，虛火可補。勞證之火，虛乎？實乎？瀉之可乎？矯其偏者，輒以桂、附為家常茶飯，此惟火衰者宜之。若血虛氣熱之人，能無助火為害哉？大抵虛勞之證，疑難不少，如補脾保肺，法當兼行，然脾喜溫燥，肺喜清潤，保肺則礙脾，補脾則礙肺，惟燥熱而甚，能食而不瀉者，潤肺當急，而補脾之藥亦不可缺也。倘虛羸而其食少瀉多，雖喘嗽不安，但以補脾為急，而清潤之品宜戒矣。
脾有生肺之能，肺無扶脾之力，故補脾之藥尤要於保肺也。又如補腎理脾，法當兼行，然方欲以甘寒補腎，其人食減，恐不利於脾；方欲以辛溫快脾，其人陰傷，恐愈耗其水。兩者並衡而較重脾者，以脾土上交於心，下交於腎故也。若腎大虛，而勢困篤者，又不可拘，隨時活法可耳。
又如無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，宜不可偏也。然東垣曰：甘溫能除大熱。又曰：血脫補氣，獨陰不長，虛者必補以人參之甘溫，陽生陰長之理也。且虛勞受補者可治，不受補者不治，故葛可久治勞十方，用參者七；丹溪專主滋陰，治勞方案，用參者亦十之七。自好古肺熱傷肺、節齋服參必死之說印定眼目，甘用苦寒，直至上嘔下泄，猶不悔悟，良可悲已！不知肺熱脈實者，與參誠不相宜，若火來乘金，脈虛金傷者，非參不保。前哲有言曰：土旺則金生，勿拘拘於保肺；水壯則火熄，毋汲汲於清心。
可謂洞達《經》旨，深窺根本之治者也。（李士材）
治虛有三本：肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治虛之道畢矣。夫東垣論脾胃為四家之首，丹溪法滋陰為勞證之宗，立齋究明補火，謂太陽一照，陰火自彌。斯三先生皆振古之賢，然皆主於一偏，而不獲全體之用。是《脾胃論》出於東垣，則無弊，若執東垣以治者，未免以燥劑補土，有損於清肅之金。
滋陰之說出于丹溪，已有弊，若執丹溪以治者，全以苦寒降火，有礙於中州之化。至於陽常有餘，陰常不足，此實一偏之見，後人沿習成風，凡遇陰虛陽亢之疾，輒以知柏補腎清金，未能生水，而反滅火。夫腎者坎也，一陽陷於二陰，二陰者真水也，一陽者真火也。腎中真水生肝木，肝木生心火；腎中真火生脾土，脾土生肺金。
生人之本，從下而起，如羲皇之畫卦然。腎臟合水火二氣而為臟腑之根，真水不可滅，真火獨可熄乎？然又有執立齋補火之說，動用蓯蓉、鹿茸、桂、附等類，而不顧其人之有無鬱火鬱熱，更不慮其曾經傷肺與否？夫虛火可補，理固誠然，如補中益氣湯用參、耆、朮、草之甘溫以除大熱。
苟非清陽下陷，猶不敢輕加升、柴，而辛熱太過之品，乃反施之鬱火鬱熱之證，奚啻抱薪救火乎？予惟執兩端以用中，合三部以平調，一曰清金保肺，無犯中州之土。此用丹溪而不泥於丹溪也。一曰培土調中，不損至高之氣。此用東垣而不泥於東垣也。一曰金行清化，水自流長，乃合金水於一致也。
白話文：
朱丹溪說過：「實火可以用瀉法來治療，虛火可以用補法來治療。」那麼，虛勞這種病產生的火，是虛火還是實火呢？可以用瀉法嗎？那些矯正偏頗的人，動不動就用肉桂、附子當作日常飲食，這些藥只適合體內火衰的人。如果用在血虛且有熱的人身上，難道不會助長火勢造成危害嗎？
大體來說，虛勞這種病，有很多難以確定的地方。比如要同時補脾和保肺，但脾喜歡溫燥，肺喜歡清潤，保肺就會妨礙脾的功能，補脾又會妨礙肺的功能。只有當燥熱很嚴重，能吃東西但不腹瀉的時候，潤肺才是首要任務，但補脾的藥也不能缺少。如果身體虛弱又吃得少、腹瀉多，即使有喘咳不適，也要以補脾為首要任務，清潤的藥就應該避免使用。
脾有生養肺的功能，但肺沒有扶助脾的力量，所以補脾的藥比保肺的藥更重要。又比如要同時補腎和調理脾，但如果用甘寒的藥來補腎，可能因為病人食慾不佳而影響脾的功能；如果用辛溫的藥來快速健脾，可能因為病人陰液虧損而更加損耗津液。比較兩者的重要性，應該以脾為重，因為脾土向上與心相交，向下與腎相交。如果腎虛嚴重，情況危急，又不能拘泥，應隨時靈活應對。
再說，沒有陽氣，陰液就無法產生；沒有陰液，陽氣也無法化生，兩者不可偏廢。但李東垣說：「甘溫的藥能消除大熱。」又說：「失血要補氣，單獨補陰是沒有用的，虛弱的人一定要用人參的甘溫之性來補，這就是陽生陰長的道理。」而且，虛勞的人如果能接受補藥就能治好，如果不能接受就難以治癒，所以葛可久的治療虛勞的十個處方中，有七個用了人參；朱丹溪專注於滋陰，他治療虛勞的處方中，也有十分之七用了人參。自從王好古提出「肺熱傷肺」以及張節齋說「服用人參必死」的說法深入人心後，人們就只知道使用苦寒的藥，即使導致上吐下瀉也不悔悟，真是可悲啊！他們不知道，肺熱且脈象強實的人，的確不適合用人參，但如果火邪乘虛侵犯肺，脈象虛弱，導致肺受損，就必須用人參來保肺。前人說過：「土旺盛，金就能生長，不要拘泥於保肺；水充足，火就能熄滅，不要急於清心火。」這可謂是領悟了醫經的要旨，並深入了解了治療根本的方法。
治療虛證有三個根本：肺、脾、腎。肺是五臟的至高點，脾是身體的母親，腎是生命之根，掌握了這三個根本，治療虛證的方法就全了。李東垣認為脾胃是四大家之首，朱丹溪以滋陰為治療虛勞的根本法則，薛立齋闡明補火的道理，認為陽氣一照，陰火就會自然消散。這三位都是古代賢人，但都偏重於一方面，沒有全面把握整體。東垣的《脾胃論》沒有問題，但如果執著於東垣的理論來治療，難免會用燥熱的藥來補土，反而會損害肺的清肅之氣。
朱丹溪提出的滋陰理論也有不足，如果執著於朱丹溪的理論來治療，完全用苦寒的藥來降火，反而會阻礙脾胃的運化功能。至於「陽常有餘，陰常不足」的說法，實際上也是片面的看法，後人習慣成自然，凡是遇到陰虛陽亢的疾病，就用知母、黃柏來補腎、清肺，這樣不能生水，反而會滅火。腎是坎卦，一陽潛藏於兩陰之中，兩陰是真水，一陽是真火。腎中的真水能生養肝木，肝木又能生養心火；腎中的真火能生養脾土，脾土又能生養肺金。
人體生命的根本是從下向上生長的，就像伏羲畫八卦一樣。腎臟合水火二氣，是臟腑的根本，真水不能被滅，難道真火就可以被熄滅嗎？但又有人執著於薛立齋的補火之說，動不動就用肉蓯蓉、鹿茸、肉桂、附子等藥物，而不顧及病人是否有鬱火、鬱熱，也不考慮他們是否曾經損傷肺。虛火可以用補法來治療，道理確實如此，像補中益氣湯就用人參、黃耆、白朮、甘草等甘溫的藥物來消除大熱。如果不是清陽下陷，還不敢輕易加上升麻、柴胡，而辛熱太過之藥，卻反而用在鬱火鬱熱的病證上，這豈不是抱著柴火去救火嗎？我認為應該把握兩端，運用中庸之道，調和三方面：一是要清肺保肺，不要侵犯脾土。這是運用朱丹溪的理論但不拘泥於他的理論；二是要培土調中，不要損害肺的清肅之氣。這是運用李東垣的理論但不拘泥於他的理論；三是使肺氣清肅，水自然能流暢，這樣才能使金和水達到一致。