《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (6)
卷四·傷寒析疑 (6)
1. 方考
桂枝方，桂枝三兩（去皮）。
按：桂枝湯方，原文有去皮二字。夫桂枝氣味辛甘，全在於皮，若去皮是枯木矣，如何有解肌發汗之功耶？當刪此二字。後仿此。（《醫宗金鑑》）
太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法。若不上衝者，不可與之。
用前法，是啜稀熱粥法，與後文依前法，如前法同。若謂湯中加下藥，大謬！（柯韻伯）
服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。
白話文：
桂枝湯方，使用桂枝三兩（去除樹皮）。
桂枝的香氣和味道皆為辛甘，這些特質完全來自樹皮部分，如果去除樹皮，就像乾枯的樹幹一樣，如何能發揮發散體溫、調理肌肉的功效呢？應當刪除「去皮」這兩個字。日後仿照此例。
如果出現太陽病的症狀，且已經進行過下法治療，若仍有氣往上沖的情況，可以給予桂枝湯，其配方請參照先前的方法。如果沒有這種上沖的情況，則不適合使用桂枝湯。
「用前法」指的是喝一碗稀熱粥的方式，與後文中的「如前法」意思相同。若認為在湯中添加其他藥物，則是大錯特錯！（柯韻伯）
服用桂枝湯後，或者經過下法治療後，仍然出現頭項強痛、微微發熱、無汗、心下部有脹滿感、小便不暢等情況，則應使用桂枝湯去掉桂枝，加上茯苓白朮湯來治療。
按：去桂當是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項痛、發熱、無汗之表乎？細玩其服此湯曰余依桂枝湯法煎服，其義自見。服桂枝湯已，溫覆令一時許，通身漐漐微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是白芍、甘草、茯苓、白朮，並無辛甘走營衛之品，而曰余依桂枝湯法，無所謂也。
且論中脈促、胸滿、汗出、惡寒者，用桂枝去芍藥加附子湯主之，去芍藥者為胸滿也；今證雖稍異，而滿則同，其為去芍藥可知，當改之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
按：去桂當是去芍藥。這方子去掉桂枝後，還能用來治療頭痛、項痛、發熱、無汗的表症嗎？細細思考服用這種湯藥的方法，就是按照桂枝湯的煎煮法來服用，其道理自然就明白了。服用桂枝湯後，用溫熱的布覆蓋身體，使其微微出汗，這就是桂枝湯的服用方法。如果去掉桂枝，剩下的就是白芍、甘草、茯苓、白朮，這些都沒有能夠調和營衛的成分，卻說要按照桂枝湯的方法來服用，實在是不合理的。
此外，論文中提到脈搏緊繃、胸部脹滿、出汗、畏寒的情況，應使用「桂枝去芍藥加附子湯」來治療，去掉芍藥的原因是為了治療胸部脹滿；現有的證狀雖然有些不同，但脹滿的情況相同，因此可以確定應該去掉芍藥，應該進行修改。（出自《醫宗金鑑》）
凡方中有加減法，皆佐使之藥，若去其君藥，則當另立方名。今去桂枝而仍以桂枝為名，義不可解。殆以此方雖去桂枝，而意仍不離乎桂枝也。（《傷寒類方》）
太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也；不可復發其汗，宜桂技二越婢一湯。
無陽乃無津液之通稱，蓋津為陽，血為陰也。無陽為脾胃衰，故不可更汗；然非汗則風寒終不解，惟取桂枝之二以治風邪，越脾之一以治鬱熱。越脾者，石膏之辛涼，以化胃之鬱熱，則熱化津生，而脾氣發越，得以行其胃液也。世本作"越婢"，言脾為小姑，比之女婢，若此則越字何所取義？二字便不貫矣。今從《外臺》方正之。（張路玉）
白話文：
在配方中有增減的方法，都是一些輔助的藥物，如果去掉主藥，那應該另外命名一個方子。現在去掉桂枝卻仍然以桂枝命名，這在道理上是無法理解的。大概是因為這個方子即使去掉了桂枝，但其用意仍然與桂枝有關。
如果太陽病出現發熱畏寒，發熱多於畏寒的情況，脈象微弱，這表示體內缺乏陽氣。不能再次發汗治療，應使用桂枝湯配合越婢湯。
「無陽」是指體內缺乏津液，津液是由陽氣生成的，血則屬陰。缺乏陽氣是因為脾胃功能衰弱，所以不能再進行發汗治療；然而，如果不發汗，風寒之症狀就無法消除。因此，只能利用桂枝的成分來治療風邪，利用越脾的成分（即石膏）來治療積聚的熱氣。石膏的辛涼特性能化解胃部的積熱，使熱氣轉化為津液，脾氣得到發揚，這樣就能使胃液運行。
原本的書籍中寫作"越婢"，比喻脾臟如同小姑子，比作女婢。這樣的說法就無法理解「越」字的意義，兩個詞語之間的關係就不連貫了。現在根據《外臺》中的正確方子進行修正。（張路玉）
按：本論無越婢證，亦無越婢湯，後人取《金匱》方補之，竊謂仲景言不可發汗，則必不用麻黃，言無陽是無胃脘之陽，亦必不用石膏，古方多有名同而藥不同者，安可循名而不審其實也。此等脈證最多，宜用柴胡、桂枝為恰當。○按：喻嘉言云：越婢者，石膏之辛涼也。以此兼解其寒，柔緩之性，比女婢為過之。
夫辛涼之品，豈治寒之劑？而金石之堅重，豈能柔緩如女婢哉！○按：《外臺》云：越脾湯易此一字，便合《內經》脾氣不濡、不能為胃行其津液之義。此起太陰之津，以滋陽明之液而發汗，如成氏所云發越脾氣者是也。然必兼見煩渴之證，脈不微弱者宜之。（柯韻伯）
白話文：
按：本論中並未提及越婢證狀，也沒有提到「越婢湯」，後世的人們在《金匱要略》的方子上做了補充。我認為，張仲景說不能發汗，那就一定不會使用到「麻黃」；說沒有陽氣，也就是胃脘的陽氣不存在，當然也不會使用石膏。古時的方子裡往往有名字相同但藥物不同的情況，怎麼可以只看名字卻不仔細考慮實際的藥效呢？這類的脈象和症狀非常常見，使用「柴胡」和「桂枝」作為治療方式會比較適當。
按：喻嘉言曾經說過，「越婢」就是石膏的辛涼特性。用它來兼顧解寒，其柔和緩慢的性質，比一般的女僕還更勝一籌。
然而，辛涼的藥材，真的可以治療寒症嗎？金屬和石頭的堅硬沈重，又怎能像女僕一樣柔和緩慢呢？
按：《外臺祕要》提到，將「越脾湯」中的「脾」字改為「胃」，就符合了《內經》中脾氣不能潤澤、不能為胃運行津液的理論。這種方式可以起動太陰的津液，以滋養陽明的液體，從而發汗。這就像成氏所說的，發動脾氣的方式。然而，這種方法必須兼顧到煩渴的症狀，脈象也不得微弱，這樣才適合使用。 （柯韻伯）
仲景一百一十三方，循《論》中所主治者榜而名之也。然其間差訛移易，為叔和所更張者不少，如桂枝二越婢一湯，及桂枝麻黃各半湯等類是也。今特備載之，以待考。（程郊倩）
按：桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方，所謂一二各半之說，照方計算，並不對準，未知何故？或云：將本方各煎或一分或二分相和服，但方中又各藥註明分兩何也？存考。（徐靈胎）
桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。
白話文：
漢代醫學大師張仲景撰寫了113個方子，這些方子都是根據《內經》中的治療原則命名的。然而，在這之中，有許多誤字、錯位和改動，叔和（張仲景的學生）做了不少修改，例如「桂枝二越婢一湯」、「桂枝麻黃各半湯」等就是例子。現在特別記錄這些，以供後人研究。
按：對於「桂枝麻黃各半湯」、「桂枝二麻黃一湯」、「桂枝二越婢一湯」這三種方子，其中的「一、二各半」說法，如果按照方子來計算，並不符合實際。不清楚原因何在。有人認為，可能是將原本的方子各自煎煮後，再以一份或兩份的比例混合服用，但方子中每種藥物的用量都明確標注了，這是什麼意思呢？有待進一步研究。
桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。
蜀漆未詳，若云常山之苗則謬！（柯韻伯）
太陽病，項背強𠘧𠘧，而汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
方內舊本有麻黃者，誤。（柯韻伯）
此湯大戟本有麻黃，非；有麻黃則為葛根湯矣。（《傷寒類方》）
十棗湯方，芫花、甘遂、大戟各等分，大棗十枚。
白話文：
關於「蜀漆」的詳細信息不詳，如果指的是「常山」的幼苗，那一定是錯誤的！（柯韻伯）
陽性病症下，若出現頸部和背部僵硬，並伴有出汗畏風的情況，應使用「桂枝加葛根湯」來進行治療。（柯韻伯）
原本配方中有麻黃的記載是錯誤的。（柯韻伯）
這份湯方原本應該含有「大戟」，但實際上並無麻黃，如果有麻黃的話，那它就應該是「葛根湯」了。（《傷寒類方》）
「十棗湯」的配方為：芫花、甘遂、大戟各等分，大棗十枚。
按：《神農本經》云：蕘花味苦寒，主傷寒溫瘧，下十二經水，破積聚癥瘕，盪滌腸中留癖飲食寒熱邪氣，利水道。仲景本方，取用此義，後人乃改芫花，何也？即曰芫花，《別錄》亦云能消胸中痰水；然《本經》云：芫花味辛溫，全與蕘花不同。權移通用，殊非仲景立方本旨。（喻嘉言）
傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，完穀不化。腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。
相傳伊尹湯液，原有甘草瀉心湯。此湯七味，今監本無人參，脫之也。（喻嘉言）
白話文：
根據《神農本經》記載，蕘花有苦寒之性，主要用於治療傷寒、溫熱型的瘧疾，可以排出十二經脈的水液，打開積聚的腫塊和結石，清理腸道中殘留的異物，消除飲食引起的寒熱和邪氣，並且能夠利導水道運行。張仲景的藥方，就是基於這個原理使用蕘花，後來人們卻改用芫花，這是為什麼呢？實際上，芫花在《別錄》中有消除胸中痰水的功效；然而，《神農本經》記載芫花是辛溫之性，完全與蕘花不同。這種權宜之計的通用方式，顯然不符合張仲景創立藥方的初衷。
對於傷寒或風邪所導致的病症，如果醫生誤用下法，可能會導致患者每天大便數十次，排出的都是未消化的食物。患者會感到腹部發出雷鳴聲，心下部感覺脹滿且有阻塞感，乾嘔不止，心煩不安。當醫生看到心下部出現脹滿的症狀，認為病情尚未痊癒，再次使用下法，結果脹滿的症狀反而更加嚴重。這種情況並不是因為結熱，而是因為胃中虛弱，客氣上逆所造成的。
使用甘草瀉心湯來治療上述病症。
據傳伊尹的湯液方中，原本就有甘草瀉心湯。這款湯由七味藥材組成，現在監本中沒有人參，可能是遺漏了。
傷寒脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之。
一百十三方未有用地黃、麥冬者，恐亦叔和所附。然以二味已載《神農本經》，為滋陰之上品，因《傷寒》一書故置之不用耳。此或陽亢陰竭而然，復出補陰制陽之路，以開後學滋陰一法乎？○方內舊本用麻仁者誤。當用棗仁以安神，結代可和，而悸動可止矣。（柯韻伯）
傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。○傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
白話文：
傷寒導致脈搏間歇，心跳不安時，應使用炙甘草湯進行治療。
在一百十三個藥方中，並無使用地黃和麥冬，可能是叔和所添加的。然而，這兩種藥物已經載入《神農本經》，是滋補陰液的上等藥材，因《傷寒》一書而被暫時排除不使用。這可能是在陽氣過盛、陰液枯竭的情況下發生的，通過補充陰液來剋制過盛的陽氣，為後世開創了滋陰的方法嗎？（柯韻伯）
如果傷寒患者被誤診為需要服用丸狀藥物而大量下藥，即使體溫沒有降下來，有些許煩躁感，則需要用梔子乾薑湯來調治。
若傷寒病程達到五六天，且在大量排便後，體溫仍未退去，且心中感到疼痛，這表明病情還未得到緩解，應該使用梔子豉湯進行治療。
按：梔子乾薑湯，當是梔子豉湯；梔子豉湯，當是梔子乾薑湯。斷無煩熱用乾薑，結痛用香豉之理，當移之。（《醫宗金鑑》）
傷寒，身熱發黃者，梔子柏皮湯主之。
按：此方之甘草，當是茵陳蒿，必傳寫之誤也。（《醫宗金鑑》）
小青龍湯方加減法內，若微利者，去麻黃加蕘花如雞子大，熬令赤色。
白話文：
關於梔子乾薑湯，應當是梔子豉湯；而梔子豉湯，則應當是梔子乾薑湯。絕對不可能有煩熱時使用乾薑，結痛時使用香豉的道理，應該將其調換。（《醫宗金鑑》）
感冒，伴有身體發熱和黃疸現象的，應使用梔子柏皮湯來治療。
關於這個方子中的甘草，應該是茵陳蒿，這可能是抄寫錯誤。（《醫宗金鑑》）
在小青龍湯方的減法內，如果出現輕微的排便情況，應去掉麻黃，並加入大約雞蛋大小的蕘花，並進行煎煮直至呈現紅色。
按：加蕘花如雞子大，此必傳寫之誤。考《本草》蕘花攻水，其力甚峻，五分可令人下行數十次，豈有治停飲之微利，用雞子大之蕘花乎？當改加茯苓四兩。（《醫宗金鑑》）
寒實結胸，無熱證者，與三白小陷胸湯，為散亦可服。
太陽表熱未除，而反下之，熱邪與寒水相結，成熱實結胸。太陰腹滿時痛，而反下之，寒邪與寒藥相結，成寒實結胸。無熱證者，不四肢煩疼者也。名曰三白者，三物皆白，別於小陷胸也。舊本誤作三物，以黃連、栝蔞投之，陰盛則亡矣。又誤作白散，是二方矣。黃連、巴豆，寒熱天淵，云亦可服，豈不誤人！（柯韻伯）
白話文：
按：在配方中加入如雞蛋般大小的蕘花，這一定是抄寫錯誤。根據《本草經》的記載，蕘花具有強烈的利水作用，僅需五分就能讓人排尿數十次，怎麼可能用如此大量的蕘花來治療輕微的飲食積滯呢？應該更正為加入茯苓四兩。
對於寒實結胸的症狀，若沒有熱性的表現，可以使用三白湯（小陷胸湯）進行治療。如果病情需要，也可以將藥材研磨成粉服用。
如果太陽病的表熱尚未消除，卻反覆地使用下法，使得熱邪與寒水結合，形成熱實結胸。或者太陰病腹滿且時常疼痛，卻反覆使用下法，導致寒邪與寒藥結合，形成寒實結胸。若沒有熱性的表現，即不伴有四肢煩疼的情況，這種情況被稱為三白湯。原本的版本誤作三物，加入黃連和栝蔞，這樣會導致陰盛而亡。另外，還誤作白散，這兩個方劑完全不同。黃連和巴豆，寒熱之性極為對立，若說可以服用，豈不是誤導他人！（柯韻伯）
寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
按：與三物小陷胸湯，當是三物白散。小陷胸湯四字當是錯簡。桔梗、貝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之義，溫而能攻，與寒實之理相合。小陷胸湯乃栝蔞、黃連，皆性寒之品，豈可以治寒實結胸之證耶？亦可服三字亦衍文也，俱當刪之。（《醫宗金鑑》）
陽明病，自汗出。若發汗，小便自利者，此為津液內竭，大便雖硬，不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及豬膽汁皆可為導。
白話文：
對於寒冷和實質形成的胸脹症狀，如果沒有熱性的表現，可以使用三物小陷胸湯或者白散來進行治療。
注：這裡提到的「三物小陷胸湯」，實際上可能是指「三物白散」，「小陷胸湯」四個字可能在抄錄時出現了錯誤。桔梗、貝母、巴豆這三種成分都是白色的，這與「三物白散」的名稱相符，同時也具有溫和但強力的攻擊效果，適合用於寒冷和實質形成的胸脹症狀。
然而，「小陷胸湯」是由栝蔞和黃連組成，都是性質寒涼的成分，難道可以用來治療寒冷和實質形成的胸脹症狀嗎？因此，「亦可服」這三個字似乎是誤加的文字，應該刪除。
對於陽明病的患者，如果出現自行出汗的情況，並且小便自暢，這表示身體的水分已經嚴重流失，如果此時大便變得堅硬，則不應該進行強制的排便，而應該讓身體自然想要排便。在此情況下，可以使用蜂蜜煎煮後作為導瀉劑來幫助通便。土瓜根以及豬膽汁都可用作導瀉的手段。
土瓜根方（缺）
按：土瓜即俗名赤雹也。《肘後方》治大便不通，採根搗汁，用筒吹入肛門內，此與豬膽汁方同義。《內臺》方用土瓜根削如挺，納入穀道中，誤矣！蓋蜜挺入穀道，能烊化而潤大便；土瓜根不能烊化，削挺用之，恐失仲景制方之義。（《醫宗金鑑》）
虛人當攻下而不可攻者，並宜導法。但須分別，津液枯者。用蜜導；熱邪盛者，用膽導；濕熱痰飲固結者，用麻油浸栝蔞根導。至於陰結便秘者，宜於蜜導中加薑汁、生附子末，或用醬生薑導之。此實補仲景之未逮也。（《傷寒纘論》）
白話文：
土瓜根方（缺）
注：土瓜就是俗稱的赤雹。《肘後方》中用來治療大便不通，採取土瓜根搗汁，使用竹筒吹入肛門內，這與豬膽汁方有相似效果。《內臺》方中使用土瓜根削成棍狀放入腸道，這是錯誤的！因為蜜製的棒狀物放入腸道，能夠軟化並使大便變得順暢；而土瓜根無法軟化，削成棍狀使用，恐怕會違反張仲景制方的原則。
對於體質虛弱但不宜進行強力排便的人，應該採取導引法。但需要區分不同情況，對於津液乾枯的人，應使用蜂蜜導引；對於熱邪旺盛的人，則使用膽汁導引；對於濕熱痰飲固結的人，可以使用麻油浸泡栝蔞根來導引。至於陰結便祕的人，可以在蜂蜜導引中加入薑汁、生附子粉末，或者使用醬薑導引。這實際上是對張仲景方法的完善。
《傷寒纘論》
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。
成無己曰：約者，結約之約。胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數而大便硬，故曰脾約。與此丸以下脾之結燥，腸潤結化，津液入胃，大便利、小便少而愈矣。愚切有疑焉：既曰約，脾弱不能運也；脾弱則土虧矣，必脾氣之散、脾血之耗也。原其所由，必久病、大汗、大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，必傷於脾，而成此證。
傷元氣者，肺金受火，氣無所攝；傷脾者，肺為脾之子，肺耗則液竭，必竊母氣以自救，金耗則木寡於畏，土欲不傷，不可得也。脾失轉輸之令，肺失傳送之官，宜大便秘而難下，小便數而無藏蓄也。理宜滋養陰血，使陽火不熾，而金行清化，木邪有制，而土健運行，津液乃能入胃，則腸潤而通矣。
白話文：
脈象顯示趺陽脈浮而澀。浮代表胃氣強盛，澀則表示小便頻繁。這兩種脈象合在一起，意味著大便會變得困難。根據脈象，可以推斷脾功能受阻，需要使用「麻仁丸」來治療。
成無己解釋說：「約」是指身體的機能被束縛或結約。當胃氣強盛而脾氣弱時，身體無法正常調節水分，導致水分只能進入膀胱，造成小便頻繁和大便乾硬的情況。這種情況被稱為「脾約」。使用「麻仁丸」可以幫助解開脾的結和燥，讓腸道得到潤滑，使津液能夠順利進入胃部，從而使大便變得暢通，小便減少，病情得到改善。
對於「約」這個詞的理解，成無己認為脾弱不能運化食物，脾氣之散和脾血之耗是脾弱的表現。這可能是由於長期患病、大量出汗或排便後，身體的陰血枯竭，內火亢進，熱傷元氣，其中脾臟最容易受損，形成脾約的症狀。
脾臟受損導致肺部功能受影響，肺部的氣不能正常控制，脾臟受損又影響了肺部，導致水分不足，肺部需要從母親（指脾臟）那裡吸取氣體來自救，這樣一來，金屬元素（代表肺）的消耗就會增加，木質元素（代表肝）對金的畏懼減少，使得脾臟更難保持健康和正常的運轉。胃部失去轉輸的功能，肺部失去傳遞的職責，因此預期會出現大便困難和小便頻繁且量少的情況。
根據這些理論，治療應以滋養陰血為主，避免陽火過旺，同時使金屬元素的清化功能得以恢復，限制木質元素的影響，使脾臟和肺部的功能得以恢復，這樣才能讓津液順利進入胃部，腸道得到潤滑，最終達到通暢的效果。
今以大黃為君，枳、樸為臣，雖有芍藥養血，麻仁、杏仁之溫潤為之佐使，用之熱盛而氣實者，無有不安；若內熱雖盛，而氣不實者，雖得暫通，保無有脾愈弱而腸愈燥者乎？後之用此方者，慎勿膠柱而調瑟。（喻嘉言）
太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
按：大柴胡是半表半裡氣分之下藥，並不言大便。其心下急與心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中。結熱在裡，非結實在胃。且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以下之二字妄加大黃，則十棗湯攻之二字，加何味乎？（柯韻伯）
白話文：
現在以大黃作為主藥，枳實和厚朴作為輔助藥物，雖然有芍藥補血，麻仁和杏仁的溫潤性質作為輔佐藥物，使用於熱氣旺盛而體質強壯的人，他們都能感到舒適；但如果內在熱氣雖旺，但體質虛弱，即使他們暫時得到了通暢，難道不會導致脾氣更加衰弱，腸道更加乾燥嗎？後世使用這個方子的人，請小心不要固執地調整藥方。
太陽病症狀經過十多天，反而進行了兩三次排便，後來四五天後，如果柴胡的療效仍然存在，首先應該使用小柴胡湯。如果嘔吐不停，心下感到緊迫，心情鬱悶微微煩躁，這表示病情還未完全解除，此時應該使用大柴胡湯來進行排便治療，這樣就能痊癒。
按照我的理解，大柴胡湯是針對半表半裡、體質較熱的病症所使用的下藥，並沒有提到大便的情況。其中的心下急和心下痞硬，指的是胃口的問題，而不是胃部。腸道裡的結熱並不是胃裡的結實。而且，如果出現下痢的情況，就表示腸道已經通暢，張仲景不使用大黃的原因是明確的。如果隨意添加大黃，那麼「十棗湯」中的「攻」字，又該添加什麼味道呢？（柯韻伯）
按：許叔微曰：大柴胡湯，一方無大黃，一方有大黃。蓋大黃盪滌蘊熱，傷寒中要藥。王叔和云：若不用大黃，恐不名大柴胡湯，且仲景曰下之則愈，若無大黃，將何以下心下之急乎？當從叔和為是。宜補之。（《醫宗金鑑》）
少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。
膚乃是燖豬刮下黑皮。《禮運疏》云：革，膚內厚皮；膚，革外薄皮。語云膚淺，義取諸此。（喻嘉言）
傷寒以潤少陰之燥，與用黑驢皮之意同。若以為燖傷寒外毛根薄膚，則簽劣無力，且與熬香之說不符。但用外皮，去其內層之肥白者為是。（《尚論篇》）
白話文：
按：許叔微指出，大柴胡湯有兩種配方，一種不含大黃，一種含大黃。大黃能清熱解毒，是治療傷寒的重要藥物。王叔和認為，如果不使用大黃，就不能稱為大柴胡湯。而張仲景也提到，使用大黃可以改善病情。因此，應遵循王叔和的意見，添加大黃。應補充這一點。
少陰病症狀包括下痢、咽喉疼痛、胸脹、心煩等，可用豬膚湯來治療。
豬膚是指豬肉上刮下的黑色皮膚。根據《禮運疏》的解說，「革」指的是豬肉內層的厚皮，而「膚」則是外層的薄皮。人們常用「膚淺」這個詞，就是取自於此。
使用豬膚湯的原理是讓其滋潤少陰的乾燥，類似使用黑驢皮的目的。若誤以為豬膚是去除傷寒外層毛髮的薄皮，那麼這種理解可能較為粗略，且與熬製香料的方式不符。因此，正確的做法是使用外層的皮膚，去除內層肥厚的白色部分。
四逆散：甘草、芍藥、枳實、柴胡，上四味各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。○咳者，加五味子、乾薑各五分。○悸者，加桂枝五分。○小便不利者，加茯苓五分。○腹中痛者，加附子一枝，炮令坼。○泄利下重者，先以水五升，納薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕納湯中，煮取一升半，分溫再服。
此仿大柴胡之下法也。以少陰為陰樞，故去黃芩之大寒，薑、夏之辛散，加甘草以易大棗，良有深意。然服方寸匕，恐不濟事。少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝；少陽腹中痛者加芍藥，此加附子。其法雖有陰陽之別，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦陰陽氣滯，然辛溫太甚，葷氣逼人，頓用三升，而入散三匕，只聞薤氣，而不知藥味矣。且加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升。
白話文：
【四逆散】配方如下：甘草、芍藥、枳實、柴胡，各使用十分量，搗碎後篩過，用白開水調製成方寸匕大小的劑量，每日服用三次。
若出現咳嗽症狀，則在原方上加上五味子和乾薑，各五分量。
若感到心悸，則加入桂枝五分。
若小便困難，則加入茯苓五分。
若腹部疼痛，則加入炮製後的附子一根。
若排便時有重感，則先用五升水煮三升薤白，取出濾液，將方寸匕的散劑加入湯中，煮至剩餘一升半，分兩次溫服。
此方仿照了大柴胡湯的下法。因為少陰是陰樞，所以去掉了黃芩的大寒性和薑、夏的辛散性，改用甘草取代大棗，這是經過深思熟慮的。然而，每次服用方寸匕的劑量，可能無法達到治療效果。
少陽心下悸者需加入茯苓，此處則加入桂枝；少陽腹中痛者加入芍藥，此處則加入附子。雖然方法有陰陽之分，但對於排便時有重感的病狀，這種添加方式可能並非適宜。
薤白性質滑利，能通暢下焦的陰陽氣血，然而其辛溫過度，有強烈的腥味，大量使用三升，再加入三份的散劑，人們只能聞到薤白的氣味，卻難以辨別藥味。此外，所有增減的成分都使用五分量，然而附子使用了一枚，薤白卻使用了三升。
何多寡不同若是？不能不致疑於叔和編集之誤耳！（柯韻伯）
脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀，四逆湯主之。
仲景凡治虛證以里為重，協熱下利、脈微弱者，便用人參；汗後身疼、脈沉遲者，便加人參。此脈遲而利清穀，且不煩不咳，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎？觀茯苓四逆之煩躁，且用人參，況通脈四逆，豈得無參？是必因本方之脫落耳。（柯韻伯）
下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
按：本方以陰證似陽而設。證之異於四逆者，在不惡寒而面色赤，方之異於四逆者，若無參，當與桂枝加桂、加芍同矣。何更加以通脈之名？夫人參所以通血脈，安有脈欲絕而不用者？舊本乃於方後云：面赤色者加蔥，利止脈不出者加參。豈非鈔錄者之疏失於本方，而蛇足於加法乎？且減法所云去者，去本方之所有也，而此云去蔥、芍、桔者，是後人之加減可知矣。（柯韻伯）
白話文：
【柯韻伯】
脈搏浮動而緩慢，這是表面發熱而內部寒冷的表現，如果出現下腹排出清稀的糞便，應使用「四逆湯」來治療。
張仲景在治療虛弱症狀時，通常將內部狀況視為重點，對於協同熱力下腹排出冷糞、脈搏微弱的情況，會使用人參；對於發汗後身體疼痛、脈搏深沈緩慢的情況，則會添加人參。現在脈搏緩慢卻排出清稀的糞便，並且沒有煩躁或咳嗽的症狀，顯示中氣極度虛弱，元氣已經脫離，只用溫熱而不補充，怎麼能夠治療逆轉的病情呢？觀察到茯苓四逆湯中的焦躁不安，並且會使用人參，那麼更為強烈的通脈四逆湯，怎麼可能沒有使用人參？這一定是因為原本配方中的某個成分遺漏了。
【柯韻伯】
如果出現下腹排出清稀的糞便，並伴有內部寒冷而外部發熱，並且有出汗但仍然出現厥冷的情況，應使用「通脈四逆湯」來治療。
根據：本方設計於陰性症狀看似陽性的情況。與「四逆湯」的不同之處，在於沒有畏寒且臉色紅潤，方劑與「四逆湯」的不同之處，若不使用人參，可能會與「桂枝加桂」、「加芍藥」的方劑相似。為什麼要加上「通脈」這個名稱？人參之所以能打通血液循環，難道有脈搏接近停止卻不用人參的情況嗎？原本的版本在方劑後面寫道：臉色紅潤的人加蔥，排出糞便但脈搏不出現的人加人參。這不是抄錄者在方劑上的疏忽，而是增加不必要的說明嗎？另外，減法提到去除的是原本方劑中的成分，但這裡提到去除蔥、芍藥、桔梗，這表示後人對於該方的增減調整是可以明確知道的。
手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
此條證為在裡，當是四逆本方加當歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表，誤矣。既名四逆湯，豈得無參、附？（柯韻伯）
傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。
傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲。夫寸為陽，主上焦，沉而遲，是無陽矣；沉為在裡，則不當發汗，遲為臟寒，則不當清火；且下部脈不至，手足厥冷，泄利不止，是下焦之元陽已脫。又咽喉不利，吐膿血，是上焦之虛陽無依而將亡，故擾亂也。如用參、附以回陽，而陽不可回，故曰難治。
白話文：
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"手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。"
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"此條證為在裡，當是四逆本方加當歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表，誤矣。既名四逆湯，豈得無參、附？"
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"傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，洩利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。"
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"傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲。夫寸為陽，主上焦，沈而遲，是無陽矣；沈為在裡，則不當發汗，遲為臟寒，則不當清火；且下部脈不至，手足厥冷，洩利不止，是下焦之元陽已脫。又咽喉不利，吐膿血，是上焦之虛陽無依而將亡，故擾亂也。如用參、附以回陽，而陽不可回，故曰難治。"
則仲景不立方治也明矣！此用麻黃、升麻、桂枝以散之，彙集知母、天冬、黃芩、芍藥、石膏等大寒之品以清之，以治陽實之法，治亡陽之證，是速其斃也。安可望其汗出而愈哉！用乾薑一味之溫，苓、朮、甘、歸之補，取玉竹以代人參，是猶攻金城高壘，而用老弱之師，且用藥至十四味，猶廣羅原野，冀獲一兔，不論脈病之合否，而殆為妄談歟？（柯韻伯）
陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯主之。○陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。
白話文：
張仲景從不單獨開立藥方進行治療，這是明確的！使用麻黃、升麻、桂枝來疏散風熱，匯集知母、天冬、黃芩、芍藥、石膏等大寒藥物來清熱解毒，用以治療陽氣實熱的病症，對於陽氣虛脫的情況，這等於加速死亡。怎能期待出汗後病情就能痊癒？
使用乾薑這一味溫性藥物，茯苓、白術、甘草、當歸這四種補益藥物，用玉竹代替人參，這就好比攻擊堅固的城池和高大的堡壘，卻派出了老弱的軍隊，而且使用了十四種藥物，猶如在廣闊的田野中尋找一隻兔子，無論脈象與病狀是否符合，這樣的治療方式等同於妄下診斷嗎？（柯韻伯）
陽毒的病症表現為面部紅腫如繡花圖案，咽喉疼痛，吐出膿血，五天內可以治療，七天後就難以治療。升麻鱉甲湯適用於此症。
陰毒的病症表現為臉色青紫，身體疼痛如同遭受棍棒擊打，咽喉疼痛，五天內可以治療，七天後就難以治療。升麻鱉甲湯去除雄黃、蜀椒，適用於此症。
按：陽毒之為病，主以升麻鱉甲湯。蓋升麻升透厲毒，鱉甲泄熱守神，當歸和血調營，甘草瀉火解毒。正《內經》熱淫於內，治以鹼寒，佐以苦甘之旨。而內有蜀椒、雄黃，似當加於陰毒方中，或因傳寫之訛耳。一轉移間，則於陽毒之義，尤為貼切，用者亦鮮疑畏矣。（《吳醫匯講》）
大病瘥後，勞復者，枳實梔子豉湯主之。若有宿食者，加大黃如博棋子大五六枚。○大病瘥後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。○傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。
白話文：
按：陽毒症狀，應使用升麻鱉甲湯來治療。因為升麻能升舉並穿透嚴重的毒素，鱉甲能排泄熱氣且保衛精神，當歸能調和血液並調節營養，甘草能清熱解毒。這正是《內經》中所說的，熱毒在內部，應該用鹼性寒涼藥物來治療，輔以苦味和甘味藥物的原則。而內含蜀椒和雄黃，似乎應該加入陰毒的方劑中，或許是抄寫錯誤所致。這種轉換使得對陽毒的解釋更加吻合，使用者也不會有太多的疑惑。（《吳醫匯講》）
大病痊癒後，如果因為勞累再次出現病狀，可以使用枳實梔子豉湯來治療。如果有積食的情況，可以增加大黃到像博棋子一樣大小的五六枚。大病痊癒後，如果腰部以下有水腫，可以使用牡蠣澤瀉散來治療。傷寒癥狀消失後，如果人體虛弱、容易疲倦、呼吸困難、想要嘔吐，可以使用竹葉石膏湯來治療。
叔和獨以傷寒立論，故稱傷寒為大病。既云大病，則瘥後當用調補法矣。如雲勞復，是因勞而復，當補中益氣，何得用梔豉以吐之？有宿食當消食利氣，何以加大黃？若腰以下有水氣，當溫腎利水，何得用商陸、葶藶等峻利之劑？豈仲景法乎！且此等證候，仲景方中自有治法，如勞復，可用桂枝人參新加湯；宿食，可用梔子厚朴湯；腰下水氣，可用豬苓、五苓，與桂枝去桂加苓朮等湯；虛羸少氣，可用桂枝人參湯治陽虛，炙甘草湯治陰虛。
白話文：
叔和主要以傷寒作為討論焦點，因此將傷寒視為大病。既然被稱為大病，那麼在痊癒後就應該使用調養補益的方法。然而，如果出現了勞累後再次發作的情況，應當採取補中益氣的策略，為什麼會使用梔豉來吐出體內的東西呢？如果有宿食積聚，應當採取消食順氣的方式，為什麼要加入大黃呢？如果腰部以下有水腫的情況，應該採取溫暖腎臟利尿的方法，為什麼會使用像商陸、葶藶這樣強烈的利尿藥物呢？這顯然不符合張仲景的治療原則！
此外，對於這種類型的症狀，在張仲景的方劑中已經有對應的治療方法。例如，勞累後再次發作，可以使用桂枝人參新加湯；如果有宿食積聚，可以使用梔子厚朴湯；腰部以下有水腫，可以使用豬苓、五苓或桂枝去桂加苓朮等湯；如果出現虛弱、氣息微弱的情況，可以使用桂枝人參湯來治療陽虛，或者炙甘草湯來治療陰虛。
由此觀之，仲景未嘗無法，未嘗無方，何須補續耶？後人不分此等方法是叔和插入，故曰但取仲景法，不取仲景方。夫仲景之方不足取，則仲景之法亦非法矣。（柯韻伯）
白話文：
從這角度看來，張仲景並不是沒有理論和方法，也並非沒有治療方案，何必非要補充或接續呢？後人之所以會有這樣的誤解，只是因為他們認為後人所添加的方法是叔和（張仲景的門生）所插入的。所以他們會說只要採用張仲景的理論，就不用採用他的治療方案。如果認為張仲景的治療方案不足取，那麼他的理論方法也就不能算是好的方法了。（柯韻伯）