《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (5)
卷四·傷寒析疑 (5)
1. 注辨
凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。
起口用凡字，是開講法，不是承接法。此與上文陰陽脈，文同而義則異也。陽脈指胃氣言，所謂二十五陽者是也。五臟之陽和發見，故生。陰脈指真臟言，胃脘之陽，不至於手太陰，五臟之真陰發見，故死。要知上文沉、澀、弱、弦、遲是病脈，不是死脈，其見於陽病最多。
若真臟脈至，如肝脈中外急，心脈堅而搏，肺脈大而浮，腎脈之如彈石，脾脈之如喙距，反見有餘之象，豈可以陽脈名之？若以胃脈為遲，真陰為數，能不誤人耶？（柯韻伯）
傷寒一日，太陽受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。
《經》云一日太陽受之，二日陽明受之，三日少陽受之；四、五、六日三陰受之。與《洪範》一曰壽，二曰富，三曰康寧，四曰攸好德，五曰考終命，文法符同。實為標出六經證據，以為治療張本。何嘗教人以日數為拘也！後人以曰作日，自然如同暗鏡，從古無人道及。或言日字不必看實。夫日實字也，安可作虛字用耶？（《醫補》）
傳者，即《內經》人傷於寒而傳為熱之傳。乃太陽之氣生熱，而傳於表，即發於陽者傳七日之謂。非太陽與陽明、少陽經絡相傳之謂也。（柯韻伯）
傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。
傷寒一日太陽、二日陽明、三日少陽者，是言見證之期，非傳經之日也。岐伯曰：邪中於面，則下陽明；中於項，則下太陽；中於頰，則下少陽；其中膺背兩脅，亦中其經。蓋太陽經部位最高，故一日發；陽明經部位次之，故二日發；少陽經部位又次之，故三日發。是氣有高下，病有遠近，適其至所為故也。
夫三陽各受寒邪，不必自太陽始，諸家言三陽必自太陽傳來者，未審斯義耳。（柯韻伯）
傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。
受寒三日，不見三陽表證，是其人陽氣衝和，不與寒爭，邪不得入，故三陽盡不受邪也。若陰虛而不能支，則三陰自受邪氣。岐伯曰：中於陰者，從臂胻始。故三陰各自受邪，不必陽經傳授。所謂太陰四日、少陰五日、厥陰六日者，亦以陰經之高下為見證之期，非六經以次相傳之日也。（柯韻伯）
傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰故也。
陰者指里而言，非指三陰也。或入太陽之本而熱結膀胱，或入陽明之本而胃中乾燥，或入少陽之本而脅下硬滿，或入太陰而暴煩下利，或入少陰而口燥舌乾，或入厥陰而心中疼熱，皆入陰之謂。（柯韻伯）
太陽病，頭痛，至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。
舊說傷寒日傳一經，六日至厥陰，七日再傳太陽，八日再傳陽明，謂之再經。自此說行，而仲景之堂無門可入矣。夫仲景未嘗有日傳一經之說，亦未有傳至三陰而尚頭痛者。曰頭痛者，是未離太陽可知。曰行，則與傳不同。曰其經，是指本經而非他經矣。發於陽者七日愈，是七日乃太陽一經行盡之期，不是六經傳變之日。
岐伯曰：七日太陽病衰，頭痛少愈，有明證也。故不曰傳足陽明，而曰欲作再經，是太陽過經不解，復病陽明而為並病也。針足陽明之交，截其傳路，使邪氣不得再入陽明之經，則太陽之餘邪亦散，非歸併陽明，使不犯少陽之謂也。（柯韻伯）
發汗後，水藥不得入口為逆；若更發汗，必吐下不止。
此條從來諸家錯會，扯入桂枝四禁，謂已用桂枝致逆，若更用桂枝，則其變愈大，粗疏極矣！蓋為逆是言水逆，未嘗說為凶逆也。且原文不云更與桂枝，而云更發汗者，見水藥俱不得入，則中滿已極，凡是表藥，皆可令吐、下不止，不獨桂枝當禁也。
所以仲景於太陽水逆之證，全不用表藥，惟用五苓以導水，服後隨溉熱湯以取汗，正與此條互相發明；設只單禁桂枝，將麻黃、葛根、柴胡等類在所不禁，而誤用以致吐下不止，恬不知為犯禁矣。（《尚論篇》）
太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
振振欲擗地五字，形容亡陽之狀如繪。諸家不加細繹，妄取《詩經》注擗拊心貌為解，仲景論中心下悸欲得人按，與夫叉手自冒心，且與拊心之義不協，何得妄指耶？蓋擗者，闢也，避也。汗出過多，衛氣解散，其人似乎全無外廓，故振振然四顧彷徨，無可置身，思欲闢地而避處其內也。陰證似陽者，欲坐井中，避熱就冷也。
汗多亡陽者，欲入土中，避虛就實也。試觀嬰孩出汗過多，神虛畏怯，常合面偎入母懷者，豈非振振欲擗地之一驗乎？（喻嘉言）
太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿而喘，口乾咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治。
按：此證乃陽邪挾火，擾亂陰分而亡其陰，與亡陽之證，天淵懸絕。觀陽盛欲衄，身體枯燥等語，明是失汗所致。失汗則陽必內入，何反外亡耶？注家泥於陰陽俱虛竭一語，遂謂小便利者，陰未甚虛，則陽猶可回，是認可治為回陽，大失《經》旨。不知此證急驅其陽以存陰氣之一線，尚恐不得，況可回陽以更劫其陰乎？且頭汗乃陽邪上壅，不下通於陰，所以劑頸以下不能得汗。設見衄血，則邪從衄解，頭間且無汗矣；設有汗，則邪從汗解，又不衄矣。
後條火邪深入必圊血一證，亦謂身體枯燥而不得汗者，必致圊血。設有汗，更不圊血矣。讀古人書，全要會意，豈有得汗而加衄血圊血之理哉！又豈有遍身無汗，而頭汗為亡陽之理哉！（喻嘉言）
太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者；必下血。
脈促，為陽邪上盛，反不結聚於胸，則陽邪未陷，可勃勃從表出矣，故為欲解也。脈浮者必結胸，即指促脈而申之，見脈促而加之以浮，邪氣彌滿於陽位，故必結胸也。浮字貫下四句，見浮而促必結胸，浮而緊必咽痛，浮而弦必兩脅拘急，浮而細數必頭痛未止，皆太陽本病之脈，故主病亦在太陽之本位。
設脈見沉緊，則陽邪已入陰分，但入而未深，仍欲上衝作嘔，其無結胸咽痛等證，從可知矣。只因《論》中省用一個促字、三個浮字，後之讀者遂眩，謂緊為下焦，屬在少陰，惑之甚矣！觀本文下句即指出沉緊者必欲嘔一語，正見前之緊字，是指浮緊而言也。
沉緊方是陽邪入陰，上逆作嘔，豈有浮緊咽痛，反為少陰寒邪上衝之理！明明太陽誤下之脈證，何緣插入少陰，爍亂後人耶？至於滑脈居浮沉之間，亦與緊脈同推，故沉滑則陽邪入陰而主下利，浮滑則陽邪正在營分，擾動其血，而主下血也。夫太陽誤下之脈，主病皆在陽、在表，即有沉緊、沉滑之殊，亦不得以里陰名之。
仲景辨析之精，詎可雜以贅龐哉！（喻嘉言）
病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。
發陽發陰，二千年來未知其解。果如原注謂無熱惡寒為陰，則中寒矣，下之有不立斃者乎？如《尚論》以寒傷營血為陰，則仲景痞結篇中，中風、中寒每每互言，未嘗分屬也。不知發於陰者，雖是陰證，但是陽經傳入之邪，非直中陰經之謂。陽經傳入。原為熱證，至於陰經，未有不熱深於內者。
此所以去熱入二字，而成千古之疑也。熱證由陰傳府，乃為可下；若在經而下，仍為誤下，與三陽在經無異。故曰陽邪結於陽位，則結在胸，陰邪結於陰位，則結在心下，或偏旁也。陰經誤下，何止成痞？以所結只在陰位，不若陽邪勢盛，所結必在陽位也。（周禹載）
陽者指外而言，形軀是也。陰者指內而言，胸中、心下是也。此指人身之外為陽內為陰，非指陰經之陰，亦非指陰證之陰。發陰、發陽，俱指發熱；結胸與痞，俱是熱證；作痞不言熱入者，熱原發於裡也。誤下而熱不得散，因而痞硬，不可以發陰作無熱解。若作痞謂非熱證，瀉心湯不得用芩、連、大黃矣。
若梔子豉之心中懊憹，瓜蒂散之心中溫溫欲吐，與心下滿而煩，黃連湯之胸中有熱，皆是病發於陰。（柯韻伯）
傷寒發汗，若吐、若下解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。
此條後賢不解，謂噫氣為伏飲作逆，方注倡之，二家即和，不知何所據也？蓋伏飲作逆之吐，有形之邪也；今噫而不吐，為無形之虛氣上逆，何可混言哉！（魏荔彤）
傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
心下支結者，邪結於心下之偏旁，不正中也。比小結胸之正在心下又較輕矣。傷寒至六七日宜經傳已遍，乃發熱、微惡寒、肢節煩疼、微嘔，則邪尚在三陽之界，未入於裡，雖心下支結，而外證未除，即不可用大陷胸湯，以大陷胸湯主裡而不主表也；亦不可用小陷胸湯，以小陷胸湯主飲而不主表也。
夫支結之邪，其在外者方盛，其陷入者原少，故但合用柴胡、桂枝和解二法，以治其表，表邪去而支結自開矣。後人謂支結乃支飲結於心下，夢語喃喃，吾不識支飲為何物也！（喻嘉言）
太陽病，項背強𠘧𠘧。
𠘧𠘧，鳥之短羽者，動則引頸。𠘧𠘧然，形容病人之頸項俱病，俯仰不能自如之貌。（方中行）
《詩》云：赤舄𠘧𠘧。注：𠘧𠘧，安重貌。謂取自拘持，使低目不妄顧視。按此可以想見項背拘強之狀，若作鳥羽釋，則𠘧當音殊，而於拘強之義，反不切矣。（《證治準繩》）
太陽病，三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
相傳傷寒過經日久，二三十日不痊者，謂之壞病。遂與過經不解之病無辨，此古今大誤也。仲景止說病三日，即五、六日亦未說到；且此條止說太陽病，連少陽亦未說到，故謂桂枝偏表之法不可用。觀太陽轉入少陽之壞證，有柴胡證罷四字，可見此為桂枝證罷，故不可復用也。
設桂枝證仍在，即不得謂之壞病，與《少陽篇》內柴胡證仍在者，此雖已下之不為逆，復與柴胡湯必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解之文，又互相綰照也。豈有桂枝、柴胡之證尚未罷，而得指為壞病之理哉！故必細察其脈為何脈，證為何證，從前所誤，今犯何逆，然後隨其證而治之，始為當耳。（喻嘉言）
本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。
按：上條太陽經之壞病也，此條少陽經之壞病也。兩條文意互發，其旨甚明。叔和分匯，致滋疑惑。茲合而觀之，乃知上條云桂枝不中與，則其所犯，要不離於太陽一經之誤吐、誤下、誤發汗、誤燒針之諸逆也。此條云柴胡湯不中與，則其所犯，要不離於少陽一經之誤吐、誤下、誤發汗、誤燒針之諸逆也。後人擬議何逆四治，見為創穫，由茲觀之，真囈語矣！（喻嘉言）
脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過；太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。
陽絕，即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者悉名無陽，本文陽絕於里，亡津液，大便因硬甚明。注家認作汗多而陽亡於外，大謬！（喻嘉言）
無陽與亡陽不同。亡陽者，發散之過，陽氣隨汗液而亡失也；無陽者，真陽虧少，而無汗液之可散也。（程扶生）
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發作有時，但浮者，必盜汗出。
陽明脈之浮緊，即太陽寒傷營之脈也；單浮，即太陽風傷衛之脈也。但傳至陽明，仲景不欲以營衛辨證，而姑變其文耳。至於太陽證有未罷，各條雖悉，尚恐未明，再舉潮熱及盜汗，陽明之必至者辨之，確然無疑矣。從前註解皆是斷章取義，而不會其大意，不知脈緊與潮熱，脈浮與盜汗，非的對之證也，不過藉以辨陽明八、九，太陽一、二之候耳。至謂浮為陽盛，陽盛則陰虛，陰虛則盜汗出，節外生枝，幾於說夢矣！（喻嘉言）
陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。
注謂固為堅固，瘕為積聚，大謬。蓋大便初硬後溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄，久而不止，則曰固瘕也。（喻嘉言）
固瘕即初硬後溏之謂，肛門雖固結，而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象，以癥瘕作解者謬矣。（柯韻伯）
病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。
雖云無表裡證，然發熱脈浮數，表證尚在也。其所以可下者，以七八日為時既久，而發熱脈數，則胃中熱熾，津液盡亡，勢不得不用下法，如大柴胡湯之類是也。若下後脈數不解，可知果胃中熱熾，其候當消穀善飢，然穀食既多，則大便必多，乃至六七日竟不大便，其證非氣結，而為血結明矣。所以亦宜於抵當湯也。
若數不解，而下利不止，注謂用抵當湯下之，數仍不解，大謬。此乃對假令已下脈數不解五句之文，見已下脈數不解，反六七日不大便，則宜抵當以下其血；若已下脈數不解，而下利不止，則不宜抵當之峻攻，但當消息以清其血分熱邪；若血分之邪不除，必協熱而便膿血矣。（喻嘉言）
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。
陽微結者，陽邪微結未盡散也。注作陽氣衰微，故邪氣結聚，大差！果爾，則頭汗出為亡陽之證，非半表半裡之證矣。果爾，則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結等語，謂陽邪若不微結，純是陰邪內結，則不得復有外證，其義甚明。得屎而解，即取大柴胡為和法之意也。（《尚論篇》）
大病瘥後，勞復者，枳實梔子豉湯主之。
勞復，乃起居作勞，後生餘熱之病。方注作女勞後，大謬！女勞復者，自犯傷寒後之大戒，多死少生，豈有反用上湧下泄之理耶？（喻嘉言）
病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消穀，故令微煩，損谷則愈。
脈已解者，陰陽和適，其無表裡之邪可知也，日暮微煩者，日中衛氣行陽，其不煩可知也，乃因脾胃氣弱，不能消穀所致，損谷則脾胃漸趨於旺而自愈矣。注家牽扯日暮為陽明之旺時，故以損谷為當小下，不知此論瘥後之證，非論六經轉陽明之證也。日暮，即《內經》日西而陽氣已衰之意，所以不能消穀也。
損谷當是減損穀食，以休養脾胃，不可引前條宿食例，輕用大黃，重傷脾胃也。（喻嘉言）