《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (40)
卷五·雜證匯參 (40)
1. 疫
似瘧者，寒熱往來，或一日二三度發，或一日一發而無定時。時疫初起多有之。轉瘧者，時疫已經汗、下，餘邪不解，復作寒熱，轉成瘧狀。時疫末路多有之。兼瘧者，乃寒暑時疫合病，其證寒熱有期，瘧證全具，但熱多寒少，燥渴昏憒。秋令多有之。所以然者，因疫邪盤踞膜原，欲出表而不能透達，欲陷里而未得空隙，故見半表半裡之證也。治宜達原飲加柴胡為主。
○時疫與瘧證，不甚相遠。疫乃濕、溫二氣合病，瘧乃風、寒、暑、濕四氣合病，其邪氣之雜而不純，相類也。瘧邪橫連膜原，時疫亦盤踞膜原，其受邪之處，亦相類也。但時疫之溫氣發，則為亢陽，故宜下、宜清之證多；瘧之暑氣伏，則為鬱滯，故宜宣、宜利之證多。所以疫之初起方用達原飲，與瘧之初起方用清脾飲，藥品亦多相類。
至其傳變，則緩急輕重，迥乎不同也。○時疫必得汗下而後解。脾虛者表不能作汗，里不任攻下。或得汗矣，而氣隨汗脫；得下矣，而氣從下脫。治此者，汗勿強汗，發表兼扶元養正，人參敗毒散是也；下勿輕下，攻裡必兼固氣生津，黃龍湯是也。其外證無大分別，惟脈不任按耳。
然邪有進退，當其病進邪張之時，脈亦尋按有力，不可泥也，必合氣色、神情、脈證相參。如面色萎黃，神情倦怠，氣息微促，及心悸耳鳴，皆脾虛中氣不振之象。○時疫夾脾虛者為難治，夾腎虛者更難。時疫屬熱證，腎虛則手足厥冷；時疫屬實邪，腎虛則眩暈驚悸，腰膝痿軟。
腎虛之中，又當審其陽虛陰虛：疫邪必待汗下而後解，陽虛者，一經汗下，則脫絕之證隨見；陰虛者，一經汗下，則枯竭之證隨見；必須時時諦察。凡在表時，見有腰痛異常，小便頻數，膝脛痿軟，表藥中須加人參，陽虛兼杜仲，陰虛兼熟地，以照顧腎氣。若入里，當下必以黃龍湯為主；當清必以人參白虎湯為主。
或屢清屢下而熱更甚，舌燥無苔或有黑苔愈清愈長，或有燥苔愈下愈燥，察其陽明無實邪可據，治以六味地黃湯加知、柏。所謂寒之不寒，責其無水，壯水之主，以制陽光者，此也。倘仍不應，或合生脈散滋水之源；或合四物湯益血之海。似此熱勢燎原，非杯水所能拯救，須大作湯液，藥味必以兩許，湯液必以鬥計，方有濟耳。
（戴麟郊）
傷寒之邪，自表傳裡；溫熱之邪，自里達表；疫癘之邪，自陽明中道隨表裡虛實而發，不循經絡傳次，故不能一發便盡。（《張氏醫通》）
瘟疫，邪從口鼻而入，故多帶陽明證者，以手陽明屬大腸，與肺為表裡，開竅於鼻；足陽明屬胃，開竅於口也。其不可治者，屬下元虛耳。（繆仲淳）
傷寒由表入里，故少陽證見則病甚；時疫由中出表，故少陽證見則病退。斯二者皆以耳聾驗之。○病至少陽即盡者，耳聾而愈；病至陽明方盡者，發斑而愈；病至太陽始盡者，自汗、狂汗、戰汗而愈。（《醫參》）
白話文：
[疫]
這種情況類似瘧疾，會出現忽冷忽熱的狀況，有時一天發作兩三次，有時一天一次但時間不固定。時疫剛開始時常常出現這種情況。如果是從瘧疾轉變而來的，表示時疫已經透過發汗或瀉下的方式治療過，但殘餘的邪氣沒有完全清除，又再次出現忽冷忽熱，轉變成類似瘧疾的症狀。這種情況在時疫末期較常見。如果是同時感染時疫和瘧疾，症狀就會呈現忽冷忽熱，並具有瘧疾的所有症狀，但通常發熱的時間較長、寒冷的時間較短，而且會有口渴、意識模糊等情況。這種情況在秋天比較常見。之所以會這樣，是因為疫邪盤踞在身體的膜原部位，想往外走卻無法穿透到體表，想往內走又沒有空間可以深入，所以會出現忽表忽裡的症狀。治療上應該以達原飲加上柴胡為主。
時疫和瘧疾的症狀其實很相似。時疫是濕氣和溫熱之氣結合而成的疾病，而瘧疾則是風、寒、暑、濕四種邪氣結合而成的疾病，兩者都是邪氣複雜而不純粹。瘧疾的邪氣會橫向連結膜原，而時疫也會盤踞在膜原，兩者受到邪氣侵襲的部位也很相似。但是時疫的溫熱之氣發作時，會表現為陽氣過盛，所以多使用瀉下、清熱的治療方式；而瘧疾的暑氣潛伏時，則會表現為氣機鬱滯，所以多使用疏散、利濕的治療方式。因此時疫初期會使用達原飲，而瘧疾初期會使用清脾飲，兩者使用的藥物也有很多相似之處。
至於病情的傳變，兩者的輕重緩急卻大不相同。時疫必須透過發汗或瀉下才能痊癒。如果脾氣虛弱，體表就無法正常發汗，身體內部也無法承受攻伐瀉下的藥物。就算勉強發汗，也可能造成氣隨汗脫；勉強瀉下，也可能造成氣從下脫。治療這種情況，發汗時不能過於強烈，要同時兼顧扶助正氣，可以使用人參敗毒散；瀉下時也不能過於輕率，攻伐內部邪氣的同時必須兼顧固氣生津，可以使用黃龍湯。從外在症狀來看，兩者沒有太大的差別，只有脈象無法承受按壓。
然而，邪氣會有所進退。當病情加重、邪氣盛張的時候，脈象也會變得有力，這時就不能拘泥於脈象的虛弱，必須結合氣色、精神狀態、脈象等情況綜合判斷。如果出現面色萎黃、精神倦怠、呼吸微弱急促，以及心悸、耳鳴等症狀，都是脾虛、中氣不足的表現。時疫合併脾虛是比較難治療的，合併腎虛則更加困難。時疫屬於熱性疾病，腎虛則會出現手腳冰冷的症狀；時疫屬於實邪，腎虛則會出現頭暈、心悸、腰膝酸軟的症狀。
在腎虛的情況中，還要仔細分辨是陽虛還是陰虛：疫邪必須透過發汗或瀉下才能痊癒，如果是陽虛，一旦發汗或瀉下，就會立刻出現脫證；如果是陰虛，一旦發汗或瀉下，就會出現身體枯竭的症狀。所以必須隨時仔細觀察。凡是在疾病初起、邪氣還在體表時，如果出現腰痛異常、小便頻繁、膝蓋和腿腳無力等情況，在治療表證的藥物中必須加入人參，陽虛時還要加入杜仲，陰虛時還要加入熟地，以照顧腎氣。如果邪氣已經進入體內，在需要瀉下時應該以黃龍湯為主；在需要清熱時應該以人參白虎湯為主。
有時多次清熱、瀉下，熱勢反而更加嚴重，舌頭乾燥無苔或出現黑苔，而且越清越長；或者有乾燥的舌苔，越瀉下反而越乾燥。這時如果觀察陽明經沒有實邪的證據，就應該使用六味地黃湯加上知母、黃柏來治療。這就是所謂「寒之不寒，責其無水」，應該以滋養腎陰的方式來抑制過旺的陽氣。如果這樣還是沒有效果，可以搭配生脈散來滋養水源；或者搭配四物湯來補益血海。這種情況的熱勢就像燎原的火焰，不是一小杯水可以撲滅的，必須大量使用湯劑，每味藥的用量必須達到兩以上，湯劑的量必須以斗為單位，才能有效治療。
（戴麟郊）
傷寒的邪氣是從體表傳入體內，而溫熱的邪氣是從體內往體表走；疫癘的邪氣則是從陽明經的中間部位，隨著體表和體內的虛實情況而發作，不會按照經絡的順序傳遞，所以不會一次就發作完。（《張氏醫通》）
瘟疫的邪氣是從口鼻進入體內，所以多半會出現陽明經的症狀，因為手陽明大腸經和肺相表裡，開竅於鼻；足陽明胃經，開竅於口。其中無法治癒的，都屬於下焦虛損。（繆仲淳）
傷寒是從體表進入體內，所以出現少陽經的症狀時表示病情加重；時疫是從體內往體表走，所以出現少陽經的症狀時表示病情正在好轉。這兩種疾病都可以用是否出現耳聾來判斷。如果病到少陽經就痊癒了，會出現耳聾然後痊癒；如果病到陽明經才痊癒，會出現發斑然後痊癒；如果病到太陽經才痊癒，會出現自汗、狂汗、戰汗然後痊癒。（《醫參》）