《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (22)
卷五·雜證匯參 (22)
1. 溫熱
○按：溫病，或有新中風寒者，或有表氣虛不禁風寒者，衛虛則惡風，營虛則惡寒，又不可因是遂指為非溫病也。然即有之，亦必微而不甚。除太陽一經，則必無之矣。○按：溫熱病，原無風傷衛、寒傷營之例，原無取於桂麻二方也。
表藥中即敗毒散、參蘇飲等方，亦止可用於春令未熱之時，若過時而發之，尚嫌其藥性之帶溫，況於桂、麻之辛熱乎？然仲景不言桂、麻為不可用者，有二說焉：一者以剔出桂、麻則三陰絕無表藥也；一者以桂、麻用之不當，在冬月已屢致戒，春月更可無贅也。後之紛紛訾議桂、麻之熱者，未嘗計及於冬不藏精之治耳。
惟知春夏有不得不用也，庶知仲景立方之神哉！○按：仲景治溫證，凡用表法，皆用桂枝湯，以示微發於不發之意也；凡用下法，皆用大承氣湯，以示急下無所疑之意也。不知者，鮮不以為表在所輕，而里在所重。殊大不然。蓋表裡無可軒輊。所以然者，只慮熱邪久據陽明，胃中津液先傷，故當汗，惟恐過於汗反重傷其津液；當下，惟恐不急於下以亟存其津液也。○仲景於冬月太陽中風之證，而用桂枝為例，不為春月之病溫者設也。
春月病溫，用桂枝勢必佐之以辛涼。而不藏精之溫，屬在少陰，不得不用桂枝之溫解之，以少陰本陰標寒，邪入其界，非溫不散也。豈惟桂枝，甚則麻黃附子在所必用。所貴倍加陰藥以輔之，如芍藥、地黃、豬膽汁之類是也。今人未達此理，但知惡藥性之溫，概以羌活、柴、葛為表，則治太陽而遺少陰，屢表而病不除，究竟莫可奈何，而病者無幸矣。○按：傷寒少陰證，乃從三陽經傳入者。
此證乃少陰與膀胱一臟一腑自受之邪，故三陽傳入之例多不合。惟兩感之例，一日太陽受之，即與少陰俱病，其例吻合。然仲景又不立治法，但曰治有先後，發表攻裡，本自不同。是則一藥之中，決無兼治兩經籠統之法矣。而治有先後，於義何居？昌嘗思之，傳經之邪，先表后里；直中之邪，但先其里。
溫證之邪，里重於表；兩感之邪，表裡不可預擬，惟先其偏重處。假如其人陰水將竭，真陽發露，外見種種躁擾之證，加以再治太陽之邪，頃刻亡陽而死矣。是必先溫其在經之陽，兼益其陰，以培陽之基，然後乃治其太陽之邪，猶為庶幾也。此則與少陰宜溫之例合也。又如其人平素消瘦，兼以內郁之邪灼其腎水，外見鼻煤、舌黑種種枯槁之象，加以再治太陽，頃刻亡陰而死矣。是必急下以救將絕之水，水液既回，然後乃治太陽之邪，猶為庶幾也。
此則與少陰宜下之例合也。又如其人邪發於太陽經者，極其勢迫，大熱惡寒，頭疼如劈，腰脊、頸項強痛莫移，胸高氣喘，種種危急，溫之則發斑發狂，下之則結胸譫語，計惟有先從太陽經桂枝之法解之，解已，然後或溫或下，以去其在陰之邪也。此則當用太陽經之表例，而與少陰可汗之例略同也。
白話文：
關於溫熱病，有時會遇到剛感染風寒的人，或是體表之氣虛弱而不能抵禦風寒的人，因為衛氣虛弱所以怕風，營氣虛弱所以怕冷，但不能因此就認為他們不是溫熱病。即使有這些症狀，也一定很輕微，除了太陽經之外，其他經脈幾乎不會出現這種情況。
溫熱病本身就沒有風邪傷衛、寒邪傷營的說法，所以本來就不該使用桂枝湯和麻黃湯這類藥方。
即使是表藥中的敗毒散、參蘇飲等方子，也只能在春季天氣還不熱的時候使用。如果超過時令才發病，還嫌藥性太過溫熱，更何況是桂枝、麻黃這些辛熱的藥呢？但是張仲景沒有說桂枝、麻黃絕對不能用，有兩種說法：一是如果不用桂枝、麻黃，三陰經就沒有表藥可用；二是桂枝、麻黃使用不當，在冬天已經多次告誡過，春天更不需要贅述。後世那些批評桂枝、麻黃藥性太熱的人，沒有考慮到冬天沒有好好保養精氣的問題。
只有知道在春夏有不得不用它們的情況，才能明白張仲景用藥的奧妙！張仲景治療溫熱病，凡是使用發汗的方法，都是用桂枝湯，是為了表達微微發汗的意思；凡是使用瀉下的方法，都是用大承氣湯，是為了表達必須快速瀉下的意思。不了解的人，往往認為表證比較輕微，而裡證比較嚴重，這就大錯特錯了。表證和裡證沒有輕重之分，之所以這樣處理，是因為擔心熱邪長時間停留在陽明經，胃中的津液會先受到損傷。所以該發汗的時候，要擔心過度發汗會更加損傷津液；該瀉下的時候，要擔心不及時瀉下，無法保住津液。
張仲景在冬天治療太陽中風證的時候，用桂枝湯作為範例，並不是為春天患溫熱病的人設計的。
春天患溫熱病，使用桂枝湯一定需要搭配辛涼的藥。而那些精氣虧虛的溫熱病，屬於少陰證，不得不用溫性的桂枝湯來解表，因為少陰經的本質是陰，表現為寒，邪氣入侵此經，不用溫藥是無法驅散的。不只桂枝湯，甚至麻黃附子湯都必須使用，而且要加倍使用滋陰的藥物來輔助，例如芍藥、地黃、豬膽汁等。現在的人不明白這個道理，只知道害怕溫熱的藥性，一律使用羌活、柴胡、葛根這些藥來解表，這樣治療太陽經卻忽略了少陰經，多次解表病都無法治癒，最後束手無策，病人也就沒有活命的希望了。
傷寒的少陰證，是從三陽經傳入的。
而溫熱病的少陰證，是少陰經和膀胱直接感受邪氣所致，所以三陽經傳入的例子大多不適用。只有兩感的情況，也就是一天內太陽經和少陰經同時發病，這種情況符合。但是張仲景並沒有建立明確的治療方法，只是說治療有先後，發汗解表和攻下裡證，本來就不同。也就是說，一種藥絕對不可能同時治療兩個經脈。那麼治療有先後，道理何在呢？我認為，傳經的邪氣，先治表，後治裡；直接侵犯內部的邪氣，就先治裡。
溫熱病的邪氣，裡證比表證嚴重；兩感的邪氣，表裡輕重難以預料，只能先治療偏重的一方。如果病人陰液快要耗竭，真陽外露，出現各種煩躁不安的症狀，又去治療太陽經的邪氣，很快就會陰陽耗竭而死。這時必須先用溫藥溫補已經耗損的陽氣，同時滋養陰液，來鞏固陽氣的基礎，然後才能治療太陽經的邪氣，這樣或許還有一線生機，這就符合少陰病需要溫補的原則。又如，病人平時就很消瘦，加上內鬱的邪火灼傷腎水，外表出現鼻孔發黑、舌頭發黑等枯槁的現象，又去治療太陽經的邪氣，很快就會陰液耗竭而死。這時必須趕快攻下，來挽救即將枯竭的水液，等到水液恢復後，才能治療太陽經的邪氣，這樣或許還有一線生機，這就符合少陰病需要攻下的原則。又如，如果病邪在太陽經發作，病情非常緊急，出現高熱惡寒，頭痛劇烈如同劈裂，腰背、頸項僵硬疼痛無法轉動，胸悶氣喘，各種危急的症狀，如果用溫藥，就會發斑發狂，如果攻下，就會導致結胸譫語。這種情況，只能先用太陽經桂枝湯的方法來解表，等表證解除後，再考慮溫補或攻下，來去除陰經的邪氣。這就屬於太陽經的表證，而與少陰經可以發汗的情況有些相似。