《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (21)
卷五·雜證匯參 (21)
1. 溫熱
勞風者，勞其腎而生風也。然則冬不藏精之人，詎非勞其腎而風先內熾歟？故才一發汗，即帶出自汗、身重、多眠、鼻鼾、語難諸多腎經之證；設不發汗，則諸證尚隱伏，不盡透出也。夫腎中之風邪內熾，而以外感汗、下及火攻之法治之，豈不促其亡耶？後人不知風溫為何病，反謂溫證之外更有風溫、濕溫、溫毒、溫疫。
觀其言曰重感於風，變為風溫，則是外受之邪，與身重、鼻鼾、多眠、少語之故絕不相涉，可知是夢中說夢也。客有難昌者曰：《內經》論冬傷於寒，寒毒藏於肌膚，感春月之溫氣始發，故名曰溫病，未嘗言寒毒感藏於骨髓，今謂冬不藏精者，寒邪藏於骨髓，或未盡然耶！昌應之曰：此正《內經》之言，非余之臆說也。
黃帝問溫瘧舍於何臟？岐伯曰：溫瘧得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中，至春則陽氣大發，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗皆出。此病藏於腎，其氣先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣；衰則氣復反入，入則陽虛，陽虛則寒矣。
故先熱而後寒，名曰溫瘧。由是觀之，溫瘧且然，而況於溫病乎？○按：冬既傷於寒，又不藏精，至春月兩邪同發，則冬傷於寒者，陽分受邪，太陽膀胱經主之；冬不藏精者，陰分受邪，少陰腎經主之。與兩感傷寒證中，一日太陽受之，即與少陰俱病，則頭痛、口乾、煩滿而渴之例，纖毫不差。
但傷寒證自外入內，轉入轉深，故三日傳遍六經；溫證自內達外，既從太陽之戶牖而出，勢不能傳遍他經，表裡只在此二經者為恆也。所以溫證兩感之例，原有可生之理。昌治金鑑一則，先以麻黃附子細辛湯汗之，次以附子瀉心湯下之，兩劑而愈。可見仲景法度森森具列，在人之善用也。
○按：冬傷於寒，又不藏精，春月病發，全似半表半裡之證，乃以半表半裡藥用之，病不除而反增，所以者何？此證乃太陽少陰互為標本，與少陽之半表半裡絕不相涉也。然隨經用藥，箇中之妙，難以言傳。蓋兩經俱病，從太陽汗之，則動少陰之血；從少陰溫之，則助太陽之邪。
仲景且謂其兩感於寒者，必不免於死，況經粗工之手，尚有活命之理耶？所云治有先後，發表攻裡，本自不同。此十二字秘訣，乃兩感傳心之要，即治溫病萬全之規。聖言煌煌，學者苟能參透此關，其治兩感之溫證，十全八、九矣。○按：溫熱病亦有先見表證而後傳裡者。蓋溫熱自內達外，熱鬱腠理，不得外泄，遂復還里，而成可攻之證，非如傷寒從表而始也。
傷寒從表而始，故誤攻而生變者多；溫證未必從表始，故攻之亦不為大逆。然鬱熱必從外泄為易，誤攻而引邪深入，終非法也。○按：溫熱病，表證間見，而里病為多，故少有不渴者，法當以治里為主，而解肌兼之；亦有治里而表自解者。其間有誤攻裡而致害者，乃春夏暴寒所中之疫證，邪純在表，未入於裡故也，不可與溫熱病同論。
白話文：
溫熱
一個人因為過度勞累而損傷腎氣，就會產生風邪。如果冬天不注意保養腎精的人，難道不是因為腎氣虧虛而導致體內風邪先熾盛嗎？所以，一旦發汗，就會出現自汗、身體沉重、嗜睡、打鼾、說話困難等許多腎經相關的症狀；如果不發汗，這些症狀可能只是潛伏著，還沒有完全顯現出來。如果體內腎經的風邪已經很旺盛，卻用外感風寒、發汗、攻下等方法來治療，豈不是加速死亡嗎？後人不知道風溫是什麼病，反而說溫病之外還有風溫、濕溫、溫毒、溫疫。
他們說的所謂「重感於風，變為風溫」，是指外感風邪，與身體沉重、打鼾、嗜睡、少說話等症狀完全無關。這就像是做夢時說夢話一樣，完全不符合實際。有人問：「《內經》說冬天受到寒邪，寒毒會藏在皮膚裡，等到春天的溫熱氣候才發病，所以叫溫病，並沒有說寒毒藏在骨髓裡。你說冬天不注意保養腎精的人，寒邪會藏在骨髓裡，這說法不完全對吧？」我回答說：「這正是《內經》所說的，並不是我隨意捏造的。」
黃帝問溫瘧病會發生在哪些臟器？岐伯回答說：「溫瘧是因為冬天感受了風邪，寒氣藏在骨髓裡，到了春天陽氣旺盛的時候，邪氣無法自己排出，再加上遇到大暑，腦髓損耗、肌肉消瘦、皮膚腠理打開，或者因為用力，邪氣和汗一起排出。這種病是藏在腎裡的，它的病氣是從體內向外發散的。像這種情況，體內陰氣虛弱而陽氣過盛，陽氣過盛就會發熱；等陽氣衰退，體內氣機又會反向流入，導致陽氣虛弱，陽氣虛弱就會怕冷。
所以，這種病是先發熱後怕冷，就叫做溫瘧。由此看來，連溫瘧都是這樣，更何況是其他溫病呢？
總之，冬天既受寒邪侵襲，又不注意保養腎精，到了春天，兩種邪氣一同發作。冬天受寒的人，屬於陽分受邪，是由太陽膀胱經主管；冬天不注意保養腎精的人，屬於陰分受邪，是由少陰腎經主管。這就和兩感傷寒的症狀一樣，一天之內太陽受邪，少陰也同時發病，出現頭痛、口渴、心煩、煩躁等症狀，完全沒有差別。
只是傷寒是從外向內傳播，逐漸加深的，所以三日就會傳遍全身六經；而溫病是從內向外發散，既然已經從太陽經發散出去，就難以傳遍其他經絡，通常只在太陽和少陰這兩條經絡之間來回。所以，溫病兩感的情況，是有可能治癒的。我曾經治過一個案例，先用麻黃附子細辛湯發汗，再用附子瀉心湯攻下，兩劑藥就治好了。可見張仲景的治療法則條理清晰，關鍵在於我們如何善用。
總之，冬天受寒又沒有好好保養腎精，到了春天發病，症狀很像半表半裡的病症，如果用治療半表半裡的藥來治療，不僅治不好，反而會加重病情。為什麼會這樣呢？因為這種情況是太陽和少陰兩條經絡互為表裡，和少陽的半表半裡病症完全無關。然而，隨經絡用藥的奧妙，很難用言語表達清楚。因為兩條經絡同時發病，如果從太陽經發汗，會損傷少陰經的血液；如果從少陰經溫補，會助長太陽經的邪氣。
張仲景認為，兩感於寒的人，一定會死亡，更何況是經過醫術不精的醫生治療，怎麼可能還有活命的機會呢？所謂的治療有先後順序，發汗和攻下本來就不同。這十二字秘訣是治療兩感病的核心要點，也是治療溫病的萬全之策。聖賢的教誨如此明確，學者如果能參透這個關鍵，治療兩感溫病，十成中有八九成可以治好。
總之，溫熱病也有先出現表證，然後再傳入裡證的情況。因為溫熱是從體內向外發散，熱邪鬱積在皮膚腠理，無法向外發散，就會再次返回到體內，形成可以攻下的裡證，這與傷寒從表證開始是不同的。
傷寒是從表證開始的，所以如果誤用攻下方法，就會產生很多變化；而溫病不一定從表證開始，所以攻下也不會產生太大的傷害。然而，鬱熱一定要從體外疏散才容易治癒，如果誤用攻下方法，反而會將邪氣引入體內，這終究不是正確的方法。
總之，溫熱病雖然偶爾會出現表證，但大多以裡證為主，所以很少有不口渴的。治療方法應以治療裡證為主，兼顧疏解肌表；有時候治療裡證，表證也會自然而解。如果治療錯誤，導致病情加重的，是春夏時節突然受到寒邪侵襲的疫病，這種邪氣純粹在體表，還沒有進入體內，不能和溫熱病混為一談。