《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (20)
卷五·雜證匯參 (20)
1. 溫熱
陽明經中久郁之熱，一旦發出而外達於太陽，有略惡寒而即發熱者；有大熱而全不惡寒者；有表未除而里已先實者；有邪久住太陽一經者；有從陽明而外達於太陽者；有從太陽復傳陽明，不傳他經者；有自三陰傳入胃腑者；有從太陽循經遍傳三陰，如冬月傷寒之例者。大率太陽、陽明二經，是邪所蟠據之地。
在太陽，則寒傷營之證十不一見；在陽明，則譫語發斑，衄血蓄血，發黃脾約等熱證每每兼見。而凡發表不遠熱之法，適以增溫病之困阨耳。況於治太陽經之證，其法度不與冬月相同。蓋春月風傷衛之證或有之，而寒傷營之證則無矣；且由陽明而達太陽者，多不盡由太陽而陽明少陽也。似此，則溫證之分經用法，比之傷寒大有不同。
而世方屈指云：某日某經，某日傳經已盡。究竟於受病之經，不能摸索以求良治。所謂一盲而引眾盲，相將入火坑也。○人身至冬月，陽氣潛藏於至陰之中，《內經》教人於此時若伏若匿，重藏精也。故謂冬不藏精，春必病溫。見病所由來，為一定之理，必然之事。蓋以精動則關開氣泄，寒風得入之矣。
關屢開，氣屢泄，則寒風屢入之矣。而腎主閉藏者，因是認賊作子，賊亦無門可出，彌甚相安，及至春月，地氣上升，肝木用事，肝主疏泄，木主風，於是吸引腎邪，勃勃內動，而劫其家寶矣。然邪入既深，不能遽出，但覺憒憒無奈。其發熱也，全在骨髓之間，自覺極熱，而捫之反不烙手，任行表散，汗出而邪不出，徒傷津液，以取危困。其候比之冬傷於寒一例，則倍重矣。
○按冬不藏精之例，乃《內經》之例，非仲景之例也。然觀仲景之論溫證第一條，已啟發其端矣。其曰：發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇如驚癇狀，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。
此一段至理，千古若明若昧，不思既名溫病，即是時行外感，何又汗之、下之、火之俱為逆耶？蓋熱邪久蓄少陰，腎中精水既為素傷，重加汗、下、火劫陰之法，乃為逆耳。其自汗出，身重，多眠睡，鼻息鼾，語言難者，一一皆少陰之本證也。膀胱為腎之府，故少陰證具。若被下，則膀胱之陰亦傷，而直視失溲者，腎精不上榮，腎氣欲外奪也。
若被火劫則陰愈虧，而邪愈無制，甚則如驚癇狀，而時為瘛瘲也。一逆再逆，言汗、下、火之誤，可一不可二，非汗而又下而又汗之為再誤也。由此觀之，冬不藏精之溫證，顯然昭著矣。○按：發汗已，身灼熱者，名曰風溫。此語將冬不藏精之溫證，形容殆盡。蓋凡外感之邪，發汗已則身熱自退；惟風溫之證，發汗已身始灼熱者，明明始先熱在骨髓，發汗已，然後透出肌表也。至於風溫二字，取義更微，與《內經》勞風之義頗同。
白話文：
陽明經絡中積蓄已久的熱邪，一旦爆發並向外傳達到太陽經時，可能會出現以下幾種情況：有的人會稍微怕冷，但很快就發熱；有的人則會高熱，完全不怕冷；有的人是表證（體表疾病）還沒解除，裡證（體內疾病）就已經開始實證化；有的人是邪氣長期停留在太陽經；有的是從陽明經向外傳達到太陽經；有的是從太陽經又傳回到陽明經，不傳到其他經絡；有的是從三陰經傳入胃腑；有的是像冬天傷寒那樣，從太陽經沿著經絡遍傳到三陰經。總體來說，太陽經和陽明經是邪氣容易盤踞的地方。
在太陽經，寒邪傷及營血的情況很少見；在陽明經，則常常會同時出現胡言亂語、發斑疹、流鼻血、蓄積瘀血、發黃疸、便秘等熱證。如果用發汗等助長熱邪的方法來治療，只會加重溫病的困境。況且在治療太陽經的病證時，其方法與冬天不同。因為春季多見風邪侵襲衛表的病證，而寒邪傷及營血的病證則很少見；而且從陽明經傳到太陽經的病證比較多，很少從太陽經直接傳到陽明、少陽經。由此可見，溫病的經絡辨證和治療方法與傷寒有很大不同。
但是世俗的醫者卻拘泥於「某日某經」的說法，認為某日病邪就一定會傳到某經，最終無法準確判斷病邪所在的經絡，以求得有效的治療。這就像一個瞎子帶領著一群瞎子，一起掉入火坑一樣。人體在冬季，陽氣潛藏在最深層的陰氣之中，《黃帝內經》教導人們此時要像伏藏、隱匿一樣，重視收藏精氣。所以說冬天不收藏精氣，春天就容易發生溫病。這說明疾病的由來是有一定的道理的，也是必然會發生的。這是因為精氣一動，就會導致關竅打開、氣機外泄，寒邪就容易趁虛而入。
關竅頻繁打開，氣機頻繁外泄，寒邪就會頻繁入侵。而腎臟本來是主宰閉藏的，卻因為這種情況，將賊人當成了自己的孩子，賊人也因為沒有門路出去，就更加安穩地待在體內。等到春天，地氣上升，肝木開始主導，肝主疏泄，木又主風，於是就會牽引腎中的邪氣，在體內蠢蠢欲動，侵蝕腎中的精氣。然而邪氣已經深入體內，無法立即驅除，患者只會覺得昏昏沉沉、無可奈何。發熱的部位，完全是在骨髓之間，自己感覺非常熱，但摸起來卻不燙手。如果使用發散表邪的方法，即使出了汗，邪氣也無法排出，反而會徒勞地損傷津液，加重病情，危險重重。這種情況比冬天傷寒還要嚴重。
按照冬天不藏精的例子，這是《黃帝內經》的說法，並非張仲景的觀點。然而，我們從仲景關於溫病的第一條論述中，已經可以窺見其端倪了。他說：「發汗之後，身體仍然發熱，這叫做風溫。」風溫這種疾病，脈象是陰陽皆浮，會自汗出、身體沉重、嗜睡、呼吸時鼻息很響、說話困難。如果使用攻下的方法，就會導致小便不暢、眼睛直視、大小便失禁；如果使用火烤的方法，就會出現輕微的黃疸，嚴重時會像驚癇一樣抽搐，時而痙攣；如果用火熏蒸，病情逆轉一次還能勉強拖延幾天，如果再次逆轉則會加速死亡。
這段話中的道理，千百年來人們都似懂非懂，沒有思考過，既然是溫病，明明就是時行外感，為什麼用發汗、攻下、火烤的方法都是錯誤的呢？這是因為熱邪長期積蓄在少陰經，腎中的精水本來就已經受到損傷，如果再用發汗、攻下、火烤等損傷陰液的方法，就會加重病情。患者出現自汗出、身體沉重、嗜睡、呼吸時鼻息很響、說話困難等症狀，都是少陰經的本證。膀胱是腎的附屬器官，所以少陰經的症狀都會出現。如果使用攻下的方法，膀胱的陰液也會受到損傷，就會出現眼睛直視、大小便失禁，這是因為腎精不能上榮、腎氣外泄。
如果使用火烤的方法，陰液會更加虧虛，邪氣就會更加難以控制，嚴重時會像驚癇一樣抽搐，時而痙攣。病情逆轉一次又一次，說明發汗、攻下、火烤的方法是錯誤的，而且這種錯誤不能重複，並不是說先發汗再攻下再發汗就屬於多次錯誤。由此可見，冬天不藏精導致的溫病，是顯而易見的。按：「發汗之後，身體仍然發熱，這叫做風溫。」這句話將冬天不藏精導致的溫病描述得非常透徹。一般來說，外感疾病，發汗之後身體就會退熱；只有風溫這種疾病，發汗之後身體才開始發熱，這明明是說明熱邪先是在骨髓之中，發汗之後才透出到肌膚表面。至於「風溫」二字，其中含義更加深刻，和《黃帝內經》中「勞風」的含義很相似。