《醫述》~ 卷五·雜證匯參 (11)
卷五·雜證匯參 (11)
1. 濕
確知其為陰虛生濕也，須壯水補陰，則真水運行而邪濕必無所容；確知其為陽虛生濕也，須益火補陽，則陽氣流通陰濕不攻而自走。可見內傷、外感之證，皆由元氣虛弱，致濕邪內而發之，外而襲之。《經》曰：壯者氣行則已，怯者著而為病。
蓋脾元健運，則散精於肺而膚腠堅固，外濕無由而入；腎氣充實，則陰陽調和而升降有度，內濕何自而生？不然，徒知表汗、燥濕、利便之法，而不惜人元氣，將見腫脹、泄瀉之證變矣。（《會心錄》）
治天之濕，當同司天法，濕上甚而熱者，平以苦溫，佐以甘辛，以汗為效而止；治地之濕，當同在泉法，濕淫於內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之；治飲食之濕，在中奪之，在上吐之，在下引而竭之；汗液之濕，同可天者治。惟人氣屬太陰脾土所化之濕，在氣交之分，與前四治有同有異。
何者？土兼四氣，寒、熱、溫、涼，升、降、浮、沉，備在其中。脾胃者，陰陽異位，更實更虛，更逆更從。是故陽盛則木勝，合為風濕；至陽盛則火勝，合為濕熱；陰盛則金勝，合為燥濕；至陰盛則水勝，合為寒濕。為兼四氣，故淫泆上、下、中、外，無處不到。大率在上則嘔吐、頭重、胸滿；在外則身體重腫；在下則足脛胕腫；在中則腹脹、中滿痞塞。當分上、下、中、外而治，隨其所兼寒、熱、溫、涼，以為佐使。
至若先因乘克，以致脾虛津積而成濕者，則先治其勝克之邪；或脾胃本虛而生濕者，則以補虛為主；或鬱熱而成濕者，則以清熱為要。或脾胃之濕，淫泆流於四臟、筋骨、皮肉、血脈之間者，所治之藥，各有所入，能入於此者，不能入於彼。且濕淫為病，《內經》所論疊出於各篇，《本草》治濕亦不一而見，丹溪止歸重蒼朮一味，豈理也哉！（《證治準繩》）
諸家論濕，但云濕流關節止耳，至濕上甚為熱之旨，從未言及。今悉論之：濕上甚為熱，《內經》豎一義云汗出如故而止，妙不容言。蓋濕上甚為熱，即所謂地氣上為云也；汗出如故，即所謂天氣下為雨也。天氣下為雨，而地氣之上升者，已解散不存矣。○濕上甚為熱，其人小便必不利。
蓋膀胱之氣化，先為濕熱所壅而不行，是以既上之濕，難於下趨。《經》又云：治濕不利小便，非其治也。可見治上甚之濕熱，利其小便即為第一義矣。然有陽實、陽虛二候：陽實者，小便色赤而痛，利其小便，則上焦遏郁之陽氣通，其濕熱自從膀胱下注而出矣；陽虛者，小便色白，不時淋漓而多汗，一切利藥即不得施，若誤施之，即犯虛虛之戒，不可不辨。○《金匱》治上焦之濕，本《內經》濕上甚為熱之義，而分輕重二證。
《內經》原有上者下之之法，邪從下而上，必驅之使從下而出，一定之理也。其證輕者，但搐其黃水從清陽之鼻竅而出；則其重者，必驅其黃水從前、後二陰之竅而出，所可意會也。但下法之難，不推其所以不可汗之故，即不得其所以用下之權。仲景以其頭搖、口噤、背張，𠘧𠘧陽之欲亡，若更發其汗，重虛衛外之陽，惡寒必轉甚；若發汗已，其脈如蛇，真陽脫離，頃刻死矣。
白話文：
如果確定是陰虛導致的濕氣，就應該滋養腎陰，補足陰液，這樣體內真水就能正常運行，濕邪自然無處容身；如果確定是陽虛導致的濕氣，就應該溫補陽氣，增強陽氣，這樣陽氣流通，陰濕自然消散。可見，無論是內傷還是外感，都是由於人體元氣虛弱，導致濕邪內生或外侵。《黃帝內經》說：「身體強壯的人，氣血運行順暢，疾病自然消退；體質虛弱的人，濕邪容易滯留，就會形成疾病。」
如果脾胃功能強健，就能將精微物質輸送到肺部，使皮膚腠理堅固，外面的濕邪就難以侵入；腎氣充足，陰陽調和，升降有序，體內濕氣又從何而來呢？如果不是這樣，只知道用發汗、燥濕、利尿的方法，而不重視人體的元氣，就會出現腫脹、腹瀉等病症。
治療來自天空的濕氣，應該採用類似司天之氣的方法，如果濕氣向上並出現發熱，就用苦溫的藥物來調平，輔以甘辛的藥物，以發汗為目標，達到效果就停止；治療來自地面的濕氣，應該採用類似在泉之氣的方法，如果濕邪在體內肆虐，就用苦熱的藥物治療，輔以酸淡的藥物，用苦味的藥物來燥濕，用淡味的藥物來利濕；治療飲食造成的濕氣，如果濕氣在中間，就用藥物奪取，如果濕氣在上面，就用催吐的方法排出，如果濕氣在下面，就用藥物引導並使其排盡；汗液產生的濕氣，可以參照治療天空之濕的方法來治療。只有人體自身脾土所化生的濕氣，在氣機交替的關節處，與前面四種濕氣的治療方法，既有相同之處，也有不同之處。
為什麼這麼說呢？因為土包含了四種氣候，寒、熱、溫、涼，升、降、浮、沉，這些特性都包含在其中。脾胃的陰陽位置不同，有時偏實，有時偏虛，有時偏逆，有時偏從。所以陽氣過盛，就會導致木氣旺盛，與濕邪結合形成風濕；陽氣極盛，就會導致火氣旺盛，與濕邪結合形成濕熱；陰氣過盛，就會導致金氣旺盛，與濕邪結合形成燥濕；陰氣極盛，就會導致水氣旺盛，與濕邪結合形成寒濕。因為濕氣兼具四種氣候特性，所以會侵犯人體的上、下、中、外，無處不到。大體來說，濕氣在上就會導致嘔吐、頭重、胸悶；濕氣在外就會導致身體沉重、腫脹；濕氣在下就會導致腳踝和小腿腫脹；濕氣在中間就會導致腹脹、腹部飽脹、痞塞不適。應該根據濕氣所在的部位，分別採用不同的治療方法，並根據其所兼有的寒、熱、溫、涼特性，選用輔助藥物。
至於因為受到其他臟腑的侵犯，導致脾虛而積聚津液形成濕氣的，就應該先治療侵犯脾臟的邪氣；如果是脾胃本身虛弱而產生濕氣的，就應該以補虛為主；如果是鬱熱導致的濕氣，就應該以清熱為主。如果脾胃的濕氣，蔓延到四肢、筋骨、皮膚肌肉、血脈之間，那麼所用的藥物，也應該各有其歸屬，能作用於此處的藥物，可能不能作用於彼處。況且濕邪導致的疾病，《黃帝內經》各篇都有論述，《本草》中治療濕邪的藥物也很多，而朱丹溪卻只重視蒼朮這一味藥，這怎麼能說是正確的呢？
各家對於濕的論述，都只提到濕氣流竄到關節，而沒有提及濕氣向上蔓延導致發熱的道理。現在我將詳細論述：濕氣向上蔓延而發熱，《黃帝內經》有明確的說法，說汗出後病情即可停止，其中的奧妙難以言表。濕氣向上蔓延而發熱，就是所謂的地氣上升為雲；汗出後病情停止，就是所謂的天氣下降為雨。天氣下降為雨，而地氣的上升就會消散不存在了。濕氣向上蔓延而發熱的人，小便一定不利。
因為膀胱的氣化功能，首先會被濕熱阻礙而無法正常運行，所以已經上行的濕氣，難以下降。《黃帝內經》又說：治療濕邪不從小便入手，就不是正確的治療方法。可見，治療向上蔓延的濕熱，利小便才是第一要務。然而，又有陽實和陽虛兩種情況：陽實的人，小便顏色發紅且疼痛，利小便可以使上焦鬱結的陽氣疏通，濕熱自然從膀胱排出；陽虛的人，小便顏色發白，時時滴瀝不盡，而且多汗，此時一切利尿的藥物都不能使用，如果誤用，就會犯「虛虛實實」的禁忌，必須謹慎辨別。 《金匱要略》治療上焦的濕邪，本著《黃帝內經》濕邪上行導致發熱的道理，分為輕重兩種情況。
《黃帝內經》原有「向上者向下疏導」的方法，邪氣從下向上，一定要將其從下排出，這是絕對的道理。病情較輕的，可以將黃濁的液體從清陽的鼻竅排出；病情較重的，一定要將黃濁的液體從前後二陰排出，這是可以意會的。但向下疏導的方法比較困難，如果不探究為什麼不能發汗的原因，就不能掌握使用下法的權衡。張仲景認為，如果出現頭搖、口噤、背部僵硬，這是陽氣衰竭的表現，如果再發汗，就會更加虛弱體表的陽氣，惡寒的症狀就會加重；如果發汗過度，脈象像蛇一樣彎曲，這是真陽脫離的表現，頃刻之間就會死亡。