《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (3)
卷四·傷寒析疑 (3)
1. 脫佚
北方腎脈，其形何似？師曰：腎者，水也，名曰少陰。其脈沉滑，是腎脈也。腎病自得沉滑而濡者，愈也。
按：東、南、西方，皆有其文，惟缺北方，仿經文補之。（《醫宗金鑑》）
太陽病，當惡寒發熱。今自汗出，不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致，此為小逆。
按：欲食冷食之下，當有五、六日吐之者六字。若無此一句，則不喜糜粥、欲食冷食，與朝食暮吐之文不相聯屬。且以上文一二日、三四日之文細玩之，則可知必有五、六日吐之一句。由淺及深之義也，當補之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
北方腎脈，其形如何？師說：腎，如水之狀，名為少陰。其脈象沈滑，就是腎脈的特徵。腎病患者如果脈象呈現沈滑且潤澤，表示病情正在好轉。
東方、南方、西方的脈象理論都有提及，唯獨北方的缺失，這裡仿照經典補充了北方的脈象理論（《醫宗金鑑》）。
太陽病的症狀應當是畏寒發熱，現今卻出現自汗、不畏寒發熱的情況，加上關上脈象細數，這可能是因為醫生誤用了吐藥所導致。若是兩三日內使用了吐藥，患者會感到餓但無法進食；若是四五六日內使用了吐藥，患者可能對稀粥不感興趣，反而想吃冷食，甚至出現早晨吃飯晚上又吐出的狀況，這是因為醫生誤用吐藥造成的結果，這種情況可謂小逆。
根據《醫宗金鑑》的說明，在「欲食冷食」這句後面應該有「五、六日吐之者」這六個字。若缺少這一句，「不喜糜粥、欲食冷食」與「朝食暮吐」的描述就難以連貫。而且，通過「一二日」、「三四日」的描述可以推測，必然還有「五、六日」的描述，這是從淺入深的邏輯，應該補上。
太陽病，下之後，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中加附子湯主之。
按：微惡寒之上，當有汗出二字。若無此二字，乃表未解也，無加附子之理，當補之。（《醫宗金鑑》）
太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下者，愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外（宜桂枝）；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯。
宜桂枝湯四字，從《金匱》增入。（《傷寒類方》）
白話文：
太陽病，若在發燒初期進行了下法治療後，如果出現脈搏加快和胸部悶塞的情況，應使用「桂枝去芍藥湯」來調理。如果同時伴有輕微畏寒的症狀，則應在「桂枝去芍藥湯」的基礎上加入「附子湯」來進行治療。
註：「微惡寒」前面應該加上「有汗出」三個字。若無此三字，表示病證尚未得到緩解，沒有必要加入「附子」這種溫熱性藥物，應該補充它。
太陽病如果沒有得到痊癒，導致熱氣積聚於膀胱，病人會表現為神志狂亂，並且會有出血的情況。這種情況下，病情會自然好轉。如果外部的症狀還沒有得到解除，還不適合進行攻伐性治療，應該先處理外部的症狀（適宜使用「桂枝」）。當外部症狀已經得到解除，僅剩少腹部緊繃結塊的情況，這時才適合進行攻伐性治療，應使用「桃仁承氣湯」。
「宜桂枝湯四字」，是從《金匱要略》中新增的建議。
太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人如狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，抵當湯主之。
此亦病發於陽，誤下熱入之證也。表證仍在下，當有而反下之句。（柯韻伯）
發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
按：脈浮數之下，當有小便不利四字。若無此四字，則為陽明內熱口燥之煩渴，是白虎湯證也。惟其小便不利而煩渴，斯為太陽水熱瘀結之煩渴。始屬五苓散證。若非小便不利而用五苓散，則犯重竭津液之禁矣。況太陽上篇類此證者數條，惟水入即吐一條，乃水不下行，故無小便不利之文。
白話文：
太陽病，持續了六七天，表面的症狀仍然存在，脈搏微弱而深沈，反而沒有形成心下痞塊（結胸），如果這個人表現得神志不清，那可能表示熱氣已經深入下焦，少腹應該感覺到堅硬和脹滿，小便能夠自由排出的人，如果開始出血，那麼病症就會得到緩解。這樣的情況發生的原因，是因為太陽病的熱氣隨著經絡深入體內，形成了瘀熱，[抵當湯] 是治療這種情況的藥方。
這也是病情從表徵轉移到了內部，錯誤地使用了下藥導致熱氣進入體內的情況。原本應該有表徵的症狀卻被誤用了下藥處理。
發汗後，如果脈搏顯得浮動且數次，並感到口渴，那麼[五苓散] 就是適合的治療方式。
注：在「脈浮數」之後應該加上「小便不利」四個字。如果沒有這四個字，那麼就是陽明內熱口乾的口渴，這是[白虎湯] 的症狀。然而，如果小便不利並且感到口渴，那就代表著太陽病中水熱積聚所引發的口渴。這是五苓散適用的情況。如果不因為小便不利而使用五苓散，那麼就違反了過度消耗體液的禁忌。此外，太陽病上篇中類似的情況有多條，只有「喝水就會嘔吐」一條，這表明水無法下行，因此沒有提到小便不利的現象。
余皆有小便不利四字。今此四字必是傳寫之遺，當補之。（《醫宗金鑑》）
傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
汗出下，當有心下悸三字。不然，汗出而渴，是白虎湯證。汗後不渴而無他證，是病已瘥，可勿藥矣。（柯韻伯）
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。濡當作硬。按之濡下，當有大便，不惡寒，反惡熱句，故立此湯。觀瀉心湯治痞，是攻補兼施，寒熱並馳之劑，此則盡去溫補，獨任苦寒下泄之品，且用麻沸湯漬絞濃汁，而生用之，利於急下。如此而不言及熱結當攻諸證，謬矣！夫按之濡為氣痞，是無形也，則不當下。
白話文：
「餘皆有小便不利」四個字。現在這四個字可能是抄寫時的誤漏，應該補上。
「傷寒，出汗後感到口渴的，使用五苓散來治療；若不感到口渴的，則使用茯苓甘草湯來治療。」
「出汗後，應該加上「心下悸」三個字。否則，出汗後感到口渴，就符合白虎湯的症狀。如果出汗後不感到口渴且沒有其他症狀，表示病情已經痊癒，可以不用再服藥了。」（柯韻伯）
「心下痞，按壓時感覺軟弱，脈搏在關部浮動的，使用大黃黃連瀉心湯來治療。這裡的「按壓時感覺軟弱」應該改為「按壓時感覺堅硬」。按壓時感覺軟弱後，應該有「大便」的症狀，不畏懼寒冷，反而畏懼熱度，因此才會立此藥方。觀察瀉心湯治療痞症，是攻補並行、寒熱並用的藥方。這個則完全去除溫補的成分，單純使用苦寒下洩的藥物，並且用熱水浸泡濃縮成汁液，直接服用，有利於迅速排除積滯。如果不提及熱結需要攻擊的症狀，就會產生誤解！按壓時感覺軟弱是氣痞，這是無形的，所以不適合使用下藥。」
且結胸證，其脈浮大者，不可下，則心下痞而關上浮者，反可下乎？小結胸按之痛者，尚不用大黃，何此比陷胸湯更峻？是必有當急下之證比結胸更甚者，故制此峻攻之劑也。學者用古方治今病，如據此條脈證而用此方，下咽即死耳。勿以斷簡殘文，尊為聖經，而曲護其說，以遺禍後人也。
（柯韻伯）
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
按：按之濡，當是按之不濡。若按之濡，乃虛痞也，補之不暇，豈有用大黃瀉之之理乎？當補之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
關於結胸症狀，如果脈象浮大，不能進行下法治療；那麼如果心下有痞滿感，並且關上部脈象浮動，反而可以使用下法嗎？小結胸症狀，按壓會感到疼痛，卻不用大黃這種強力藥物，為什麼在這個情況下使用陷胸湯會更強烈？這一定存在比結胸症狀更加急迫需要下法的情況，所以才製造出如此強烈的攻伐藥物。學習者在運用古代方劑來治療現代疾病時，如果依照脈象和症狀使用這種方劑，就會導致即刻死亡。不要因為古代的文字片段，就將其視為聖經一樣的真理，然後曲解這些理論，以至於對後世產生災害。
（柯韻伯）
心下有痞滿感，按壓時感到軟弱，如果脈象在關上部浮動，那麼使用大黃黃連瀉心湯來治療。
注：按之軟弱，應該是按之不軟弱。如果按之軟弱，那麼就是虛痞，需要補救，怎麼會有使用大黃這種強力藥物去排泄的道理呢？應該使用補救的方法。（《醫宗金鑑》）
病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當溫其里，宜四逆湯。
按：身體疼痛之下，當有下利清穀四字。若無此四字，則當溫其里之文竟無著落矣，未有表病而溫里之理也。閱後《太陰篇》中雲：傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救里，宜四逆湯，其義益明。遵《經》補之。（《醫宗金鑑》）
傷寒，脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。
脈浮緩下，當有發熱、惡寒、無汗、煩躁等證。蓋脈浮緩，身不痛，見表證同輕。但身重，乍有輕時，見表證將罷。以無汗煩躁，故合用大青龍。無少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證，因少陰亦有發熱惡寒無汗煩躁之證，與大青龍同，法當溫補；若反與麻黃之散，石膏之寒，真陽立亡矣。必細審其所不用，然後不失其所當用也。（柯韻伯）
白話文：
如果出現發熱頭痛的症狀，但是脈象卻顯示為沈，如果不見好轉，並且身體感到疼痛，這時候應該要對內進行溫暖調理，適合使用「四逆湯」。
請注意：在提到身體疼痛時，應該加上「伴有下痢稀便」四個字。如果缺少這四個字，「應該要對內進行溫暖調理」的說明就會變得不完整，因為沒有表層病症卻要對內進行溫暖調理，是不合常理的。在《太陰篇》中有提到：如果患了傷寒病後，醫生進行了下痢稀便的治療，之後又出現了下痢稀便不停，身體疼痛的情況，應該緊急對內進行治療，適合使用「四逆湯」，這樣的意思更加清楚了。遵循經典的指導進行補充。（《醫宗金鑑》）
如果患了傷寒病，脈象表現為浮緩，全身並無疼痛感，只是感覺身體沈重，偶爾會有輕盈的時候，且沒有出現少陰病的症狀，這時候應該使用「大青龍湯」來治療。
在提到脈象浮緩時，應該加上「伴有發熱、畏寒、無汗、煩躁」等症狀。脈象浮緩，全身無疼痛，這表明瞭有類似於輕微表層病徵的表現。但是身體沈重，偶爾會有輕盈的時候，則顯示了表層病徵正在逐漸消失。由於有無汗和煩躁的情況，所以要配合使用「大青」。若沒有出現少陰病的症狀，這是因為少陰病也會出現發熱、畏寒、無汗、煩躁的症狀，與「大青龍湯」相似，因此根據原則應當採取溫補的療法；若反向使用「麻黃」的發散和「石膏」的寒涼，那麼真陽之氣就會立即消亡。必須仔細審視不使用的藥物，才能確保正確地使用應使用的藥物。（柯韻伯）
傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，（未可）與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗，若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
未可二字從《金匱》增入，《傷寒論》失此二字。（《傷寒類方》）
傷寒，若吐、若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
按：傷寒之下，當有若汗二字。蓋汗較吐下傷津液為多也。時時惡風，當是時汗惡風，若非汗字，則時時惡風是表不解，白虎湯在所禁也。《論》中謂發熱無汗，表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。細玩經文，自知當補之、改之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
對於傷寒症狀，如果患者已經六七天沒有大便，並且出現頭痛且有熱感，這時並不能給予「承氣湯」治療。如果患者的尿液清澈，表示病症可能還在體表而非體內，應當進行發汗治療。如果患者頭痛，預示著可能會出現鼻血。適合使用「桂枝湯」進行治療。
「未可」二字出自《金匱要略》，在《傷寒論》中被省略了。
對於傷寒症狀，如果患者曾經進行過嘔吐或排便，並且在七八天後仍然沒有改善，且體內出現熱結，同時表皮和體內都感到熱，不時畏風，口渴得想喝水數升，則適合使用「白虎加人參湯」進行治療。
參考：在「傷寒」之下，應該有「若汗」二字。因為出汗比嘔吐和排便對身體的水分損失更大。不時畏風，應該是指出汗時畏風，如果去掉「汗」字，則表示病情仍然在表層，不符合使用白虎湯的條件。在《傷寒論》中提到，如果發熱但沒有出汗，表明表層未解，不可以使用白虎湯；如果口渴想喝水，但沒有表層症狀，則可以使用「白虎加人參湯」進行治療。仔細研讀經文，可以自行理解並做出適當的修改和補充。
陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。
按：汗出多之下，當有發熱二字。若無此二字，則脈遲、汗出多、微惡寒，乃表陽虛，屬桂枝附子湯證也。豈有用桂枝湯發汗之理乎？當補之。（《醫宗金鑑》）
陽明病，若脈浮發熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。
按：此浮字誤也。《活人》云：脈浮者，五苓散，脈沉者，豬苓湯。則知此證脈字下脫一不字也。據《太陽篇》內五苓散，乃豬苓、澤瀉、茯苓三味中加桂、白朮也。《陽明篇》內豬苓湯，乃豬苓、澤瀉、茯苓三味中加阿膠、滑石也。桂與白朮味甘辛為陽，主外，阿膠、滑石味甘寒為陰，主內。
白話文：
陽明病，脈搏緩慢，流汗多，稍微畏寒的症狀，表示外在的病徵尚未解除，應當使用發汗的方法治療，適合使用桂枝湯。
按照：在「流汗多」的後面應該有「發熱」兩個字。如果沒有這兩個字，那麼脈搏緩慢、流汗多、稍微畏寒就代表表層的陽氣虛弱，屬於桂枝附子湯的病症。怎麼可能使用桂枝湯來發汗呢？應該要補充身體。（《醫宗金鑑》）
陽明病，如果脈搏浮現，伴有發熱、口渴想要喝水、小便不順暢的症狀，適合使用豬苓湯來治療。
按照：這裡的「浮」字是錯誤的。《活人》中提到，脈搏浮現時，應使用五苓散；脈搏沈靜時，則使用豬苓湯。由此可知，這個症狀脈搏字下面應該有個「不」字。根據《太陽篇》中的五苓散配方，是由豬苓、澤瀉、茯苓三種草藥再加入桂枝、白朮。而《陽明篇》中的豬苓湯，是由豬苓、澤瀉、茯苓三種草藥再加入阿膠、滑石。桂枝和白朮的味道是甘辛的，主外在的症狀；阿膠和滑石的味道是甘寒的，主內在的症狀。
奉議之言，亦可謂不失仲景之旨矣。第奉議欲區別二藥分曉，不覺筆下以沉對浮，遂使後人致疑三陽證中不當言脈沉，更不復致疑經文之有闕也。（《證治準繩》）
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
本條當有無汗、惡寒證。（柯韻伯）
傷寒，厥而心下悸者，（以飲水多），宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
按：厥而心下悸者之下，當有以飲水多四字。若無此四字，乃陰盛之厥悸，非停水之厥悸矣。何以即知是水，而曰宜先治水耶？當補之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
對於提議的意見，確實可以說是遵循了張仲景的原則。然而，提議想要分別兩種藥物，不經意間用「沈」對比「浮」，導致後世的人對陽證中不應該提及脈象「沈」產生疑惑，更不用說對經典文本是否有疏漏了。
少陰病，如果初次患病就出現發熱，脈象為沈，應使用「麻黃附子細辛湯」來治療。
這條原則應該包含無汗和畏寒的症狀。（柯韻伯）
傷寒病，如果伴有四肢冰涼（厥）且心下部感到悸動（心慌），這可能是因為喝水過多引起的。首先應該治療水滯，適合服用「茯苓甘草湯」，然後再處理四肢冰涼的問題。如果不這樣做，水滯在胃中，很可能會引起腹瀉。
根據：在「厥而心下悸者」下面，應該有「以飲水多」這四個字。如果沒有這四個字，那這就是陰盛引起的四肢冰涼和心慌，而不是因水滯造成的。為什麼會立即知道這是水滯引起的，並說要先治療水滯呢？應該進行補充說明。（《醫宗金鑑》）
傷寒，脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。
按：傷寒脈遲六七日之下，當有厥而下利四字。若無此四字，則非除中證也。況有此四字，始與下文反與黃芩湯之義相屬，當補之。（《醫宗金鑑》）
傷寒，發熱，口中勃勃氣出，頭痛，目黃，衄不可制。貪水者，必嘔；惡水者，厥。若下之，咽中生瘡。假令手足溫者，必下重，便膿血；頭痛目黃者，若下之，則兩目閉。貪水者，（下之其）脈必厥，其聲嚶，咽喉塞；若發汗則戰慄，陰陽俱虛。惡水者，若下之則里冷不嗜食，大便完穀出；若發汗則口中傷，舌上白苔，煩躁，脈數實，不大便六七日，後必便血。若發汗則小便自利也。
下之其三字，從《玉函經》增入。（《傷寒纘論》）
白話文：
【傷寒】指的是由外感病邪引起的急性疾病。【脈遲】表示脈搏緩慢。如果傷寒病程到了六、七天，反而使用了【黃芩湯】來清除熱邪，這說明原本的脈搏是寒冷的狀態。然而現在使用了含有【黃芩】的藥方再次消除了熱邪，這樣會導致腹部感到寒冷，應該不會有胃口進食，但現今卻能正常進食。這種情況被稱為「除中」，是預示病情嚴重的徵兆，必將走向死亡。
按照傳統醫學理論，【傷寒脈遲六七日】應該接下來還有「厥而下利」四個字。若缺失這四個字，則不是「除中」的症狀。而且在有「厥而下利」四個字的情況下，才符合與後面「反與黃芩湯」的意思，應該補充這四個字。
【傷寒】可能是發熱的狀態，口中有強烈的氣息，頭痛，眼睛黃色，鼻血無法控制。渴愛喝水的人，可能會嘔吐；害怕喝水的人，會出現寒厥的症狀。若使用下法治療，可能會產生喉嚨長瘡的副作用。假如手腳感覺溫暖，可能會有下痢且帶有膿血的現象；頭痛、眼睛黃色，若使用下法治療，則雙眼可能閉合。渴愛喝水的人，若使用下法，脈搏可能會出現寒厥，聲音會嘶啞，喉嚨阻塞；若是用發汗法，可能會引起震顫，體內陽氣和陰氣都會耗盡。害怕喝水的人，若使用下法，則腹部會變得冰冷，沒有食慾，大便會排出未消化的食物；若用發汗法，可能會導致口腔受損，舌頭表面會形成白苔，情緒焦慮，脈搏頻率加快，數天內不排便，之後可能會出血。若用發汗法，則尿液會自然排出。