《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (2)
卷四·傷寒析疑 (2)
1. 傳誤
脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽中有陰也。可以下之，宜大承氣湯。
世本俱作宜大承氣湯，此傳寫之誤也。按大柴胡方中，有半夏、生薑之辛溫，滌飲散寒，故可以治陽中伏匿之陰邪。若大承氣純屬苦寒，徒伐中土之沖和，則痞結下利之變，殆所必至矣。（《傷寒纘論》）
此段諸注，隨文傅會。或疑可以下之者，原文也，後人贅以方，此論頗通。蓋六經篇中言可下而不出方者甚多，意在臨時施治者善體會耳。（《傷寒論義大全》）
白話文：
脈象兩邊都呈弦狀且跳動緩慢的人，必定是心下部位有堅硬感。脈象強大但有緊張感的人，表現出的是陽性中有陰性的特徵。這種情況適合進行治療，應當使用大承氣湯。
這一段文字中的「世本俱作宜大承氣湯」，實際上是傳抄過程中的誤差。按照大柴胡湯的配方，含有半夏、生薑等辛溫成分，能夠清潔體內的水分、散寒，因此可以治療陽性中隱藏的陰性邪氣。然而，大承氣湯全為苦寒藥物，僅僅削減中焦的和諧之氣，那麼出現痞結和下利的變化，恐怕是必然的結果了。
《傷寒纘論》中的諸多註解，都是隨著原文推測和理解。有人懷疑「可以下之」這句，可能是原文的意思，後人加上了具體的治療方，這樣的討論非常合理。在《傷寒論》的篇章中，提到可以進行治療卻沒有明確列出方子的情況很多，其意在提醒臨牀醫生靈活應用，根據具體情況來判斷和調整治療策略。
脈雙弦而遲者，必心下硬也。○脈大而緊者，陽中有陰也。
上二節，王叔和分類入可下之條，匯作一節，末有可以下之宜大承氣湯句。今刪正之，分作兩節。（吳遵程）
陰陽相搏名曰動，陽動則汗出，陰動則發熱。形冷惡寒者，此三焦傷也。若數脈見於關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也。
按：陽動則汗出二字，當是發熱二字。陰動則發熱二字，當是汗出二字。陽加於陽，豈有汗出之理？《素問》曰：陽加於陰謂之汗。遵《經》移之。（《醫宗金鑑》）
假令脈來微去大，故名反，病在裡也。脈來頭小本大，故名覆，病在表也。上微頭小者為陰盛，則汗出。下微本大者為陽盛，則為關格不通，不得尿。頭無汗者可治，有汗者死。
白話文：
脈象兩邊都呈弦狀且跳動緩慢，這必然表示心下部位有堅硬的情況。脈象粗大且緊繃，這是陽氣中有陰寒的現象。
以上兩節，由王叔和分類歸入可進行瀉下的條目，合併為一節，結尾附有適合使用大承氣湯的句子。現將其刪除並修正，分為兩個節段。
陰陽之氣交錯碰撞稱為動，陽氣動時會出汗，陰氣動時會發熱。體感寒冷且怕冷，這表示三焦受損。若脈搏在關部出現頻繁，上下沒有起始和終止，像豆粒般顫動不息，稱為動。
根據《醫宗金鑑》：「陽動則汗出」這兩個字應該是「發熱」二字。「陰動則發熱」這兩個字應該是「出汗」二字。陽氣加在陽氣之上，怎麼可能出汗呢？《素問》提到：「陽氣加在陰氣上稱為出汗。」遵照經典轉換。
假設脈象來時微弱但遠去後變得粗大，因此稱為反常，表示病在內裡。脈象來時頭部細小但本部粗大，稱為覆蓋，表示病在外表。上部脈象微弱且頭部細小，表示陰氣過盛，會導致出汗。下部脈象微弱且本部粗大，表示陽氣過盛，可能是胃腸道功能失調，造成尿路不通。頭部沒有汗的人可以治療，有汗的人預示著病情危急。
按：脈來頭小本大，當是脈來大去小。上微頭小者，當是上微小者為陰盛。下微本大者，當是下微小者為陽盛。始與上下文義相屬。當改之、補之。（《醫宗金鑑》）
寸口諸微亡陽，諸濡亡血，諸弱發熱，諸緊為寒，諸乘寒者則為厥，鬱冒不仁。以胃無穀氣，脾澀不通，口急不能言，戰而慄也。
按：諸濡亡血，當是諸濡衛虛。諸弱發熱，當是諸弱營虛。濡浮而無力，候陽虛也。豈有亡血之理？弱沉而無力，候陰虛也。豈止發熱而已！當改之。（《醫宗金鑑》）
趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水穀不化，澀則食不得入，名曰關格。
按：水穀不化之化字，當是入字；若是化字，是能食也，何名曰格？食不得入，當是不得小便；若有小便，是水道通也，何名曰關？悉改之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
按：脈象若來時頭部細小，但根部粗大，這應該是指脈象由粗轉細的現象。上部脈象微弱，頭部細小，這可能是陰氣過盛的表現。下部脈象微弱，根部粗大，這可能是陽氣過盛的表現。這些脈象的變化都符合了上下文的意義，應該進行修正或補充。
寸口脈若出現多種微弱的脈象，通常表示陽氣不足；脈象濡軟，可能代表血氣流失；脈象弱而有熱感，可能表示營養不足引發發熱；脈象緊縮，則表示寒冷的影響；脈象突然轉冷，可能導致厥逆的症狀，或出現神志不清的情況。這是因為胃部缺乏食物的氣息，脾臟運作受阻，口部肌肉緊繃無法正常說話，並且會有震顫和發抖的現象。
按：脈象濡軟，應該理解為衛氣虛弱；脈象弱而有熱感，應該理解為營養虛弱。脈象濡軟且浮現，顯示陽氣虛弱；難道還有血氣流失的道理？脈象弱而深沈，顯示陰氣虛弱；難道只是發熱嗎？應該進行修正。
趺陽脈若沈澀，沈澀表示可能會出現嘔吐和反胃的現象，食物和飲料都不易消化；澀表示食物難以進入，這種情況被稱為「關格」。
按：「水穀不化」中的「化」字應該是「入」字；如果使用「化」字，那就表示食物能夠進入身體，怎麼會稱為「格」呢？「食不得入」應該是「小便困難」；如果有正常的排尿，那麼體內的水道已經暢通，怎麼會稱為「關」呢？所有這些都應該進行修正。
寸口脈弱而遲，弱者衛氣微，遲者營中寒。營為血，血寒則發熱；衛為氣，氣微者心內飢，飢而虛滿，不能食也。
按：條末心內飢，飢而虛滿不能食句，此是論脾胃，不關營衛。故弱者衛氣微，當是陽氣微；遲者營中寒，當是脾中寒，上下文義始屬。營為血，豈有血寒發熱之理？衛為氣，氣微者皆不成文。今悉易之。當是陽氣微，脾中寒者心內飢，閱下條言胃氣有餘自知。當改之。（《醫宗金鑑》）
太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。脈浮滑者，必下血。
白話文：
寸口脈象若顯得弱和遲，弱代表衛氣微弱，遲則表示營氣中存在寒意。營氣主血，血受寒則會導致發熱；衛氣主調理身體，衛氣微弱會使人感到心內飢餓，同時出現虛滿的症狀，即感覺肚子飽滿但無法進食。
注：「條末心內飢，飢而虛滿不能食句，此是論脾胃，不關營衛。」這段話指出，提到心內飢餓、虛滿且無法進食的情況，主要是在討論脾胃的問題，與營衛系統無關。因此，「弱者衛氣微」應該理解為陽氣微弱，「遲者營中寒」應當理解為脾中寒意，上下文脈開始變得合理。血怎麼可能會因寒冷而導致發熱呢？「氣微者」的表述似乎也存在一些語義不明確的地方。現在我們將其修改，理解為陽氣微弱，脾中寒意會導致心內飢餓，根據下一段的說明，可以得知這與胃的運作有關，應當進行更正。
太陽病，如果使用了下法治療，脈搏會變得促進（加速），若沒有形成胸腹結塊，這表明病情正在緩解。脈象浮現，則必定伴有結胸（腹中積聚）的症狀。脈象緊張，則表示咽喉疼痛。脈象呈弦狀，則兩側腹部會感到緊繃拘束。脈象細數，則頭痛症狀仍未消失。脈象沈緊，則可能出現嘔吐。脈象沈滑，則表示協同熱氣與腹瀉。脈象浮滑，則預示可能會出現下血（大便帶血）的情況。
按：脈促當是脈浮，始與不結胸為欲解之文義相屬。脈浮當是脈促，始與論中結胸、胸滿同義。脈緊當是脈細數，脈細數當是脈緊，始同論中二經本脈。脈浮滑當是脈數滑，浮滑是論中白虎湯證之脈，數滑是論中下膿血之脈。均當改之。（《醫宗金鑑》）
發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝去芍藥、生薑，新加人參湯主之。
發汗後身疼是表虛，不得更兼辛散，故去生薑；沉為在裡，遲為在臟，自當遠陰寒，故去芍藥；當存甘溫之品以和營，更兼人參以通血脈。里和而表自解矣。名曰新加者，見表未解無補中法。今因脈沉遲而始用之，與用四逆湯治身疼、脈沉之法同義。○坊本作加芍藥、生薑者誤。（柯韻伯）
白話文：
按：脈搏急促應該是脈搏浮動，這與開始與不結胸症狀相關聯，想要解讀文義。脈搏浮動應當理解為脈搏急促，這與論述中的結胸、胸滿症狀具有相同的意義。脈搏緊張應當理解為脈搏細數，脈搏細數也應當理解為脈搏緊張，這與論述中兩經本脈相同。脈搏浮動滑利應當理解為脈搏數跳滑利，浮動滑利是論述中白虎湯的脈象，數跳滑利是論述中下膿血的脈象。所有這些都應當進行修正。（《醫宗金鑑》）
發汗後，身體疼痛，脈搏沈緩的人，應該使用去除芍藥、生薑的桂枝湯，並新增人參湯來治療。
發汗後身體疼痛表示體表虛弱，不能進一步使用辛散藥物，因此要去掉生薑；沈表示在內部，緩表示在臟器，自然要遠離陰寒，因此要去掉芍藥；應該保留甘溫的藥物以調和體內環境，並且加入人參以暢通血管。體內平衡後，體表自然會得到解救。被稱為「新添加」的，是因為看到表層未解開時，沒有補中法。現在由於脈搏沈緩而開始使用，與使用四逆湯治療身體疼痛、脈搏沈緩的方法有相同的意思。坊間版本寫作增加芍藥、生薑的誤解。（柯韻伯）
太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也，大青龍湯主之。（以真武湯救之）。
末後舊本有大青龍湯主之六字。蓋既曰不可服，服之為逆，則安得又復有大青龍湯主之之文？傳寫之誤甚明。黃氏正之甚是。後人又因其更改致疑，並六字皆刪之，刪之則上篇二十五條無憑證據，故存朱以備考。（魏荔彤）
漢之文法，用藥諸方皆贅於條末，如大青龍湯證，既云脈微弱。汗出惡風者不可服，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也，又以大青龍湯主之，皆此例也。（張兼善）
白話文：
太陽經的中風病，脈象浮緊，症狀有發熱、畏寒、身體疼痛，如果沒有出汗反而感到煩躁，這種情況適合使用「大青龍湯」來治療。但如果脈象微弱，又有流汗、畏風的症狀，則不能服用「大青龍湯」，否則可能會導致四肢冰涼、肌肉抽搐的情況，這就是錯誤的使用方式。「大青龍湯」是另一個適合的治療選擇。如果病情嚴重，可以使用「真武湯」作為輔助治療。
最後一段原本的文字中出現了「大青龍湯主之」六個字。既然已經提到不適合服用，若服用了會造成反效果，那麼怎麼又能再說可以用「大青龍湯」來治療呢？這是顯然的抄寫錯誤，黃氏的校正非常正確。後人因此產生疑惑，並將這六個字都刪除了。這樣一來，上一篇的第25條就失去了參考依據，所以保留硃批以供參考。
漢代的文法習慣在治療方法或藥物名稱後加上結語，例如對於「大青龍湯」的療效描述，已經提到不適合使用的情況下，卻再次提到可以用「大青龍湯」來治療，就是這樣的例子。
傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，小青龍湯發之。
世本作大青龍湯發之，從《內編》改正。（張路玉）
小青龍湯，坊本俱作大青龍。余幼讀古本，實是小青龍。觀條中脈證，總非大青龍病，宜世人有傷風見寒之說。近並得友人張路玉一訂其訛，喜其先得我心也。（程郊倩）
按：此條必有錯誤。脈浮緩，邪輕易散；身不疼，外邪已退；乍有輕時，病未入陰。又別無少陰等證，此病之最輕者，何必用青龍峻劑？此必另有主方，而誤以青龍當之也。（徐靈胎）
白話文：
傷寒症狀中，脈搏表現為浮緩，表示體內邪氣較輕，容易消散；身體並無疼痛感，表明外邪已經退去；偶爾出現病情稍微減輕的狀況，則說明疾病還未深入陰性病態。除此之外，並無少陰等相關症狀，這顯示出病況非常輕微。因此，使用強力的青龍湯進行治療顯得過度了。可能原本應使用的藥方被誤認為青龍湯，導致了這樣的處置。根據脈象和症狀分析，這應該是最輕微的傷寒症狀，並不需要使用那樣強效的藥物來治療。
傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。
按：里有寒之寒字，當是熱字。若是寒字，非白虎湯證也。宜改之。（《醫宗金鑑》）
此條明有誤字，寒字乃熱字明矣。以脈較之，浮為表熱，滑為裡熱，若以滑為裡寒，則白虎安敢投之！豈有裡寒而用白虎耶？（方咫園）
《經》文寒字，當作邪字解，亦熱也。其說甚是。若是寒字，非白虎湯證矣。（王三陽）
《論》曰：傷寒脈浮滑，表有熱，里有寒，白虎湯主之。久久不知其說，夫表有熱，而遽用白虎，已屬驟急，猶曰可也；里既有寒，而亦曰白虎，則斷無是理矣。夫裡寒外熱，則外熱為假熱，裡寒為真寒，乃內寒外熱，水極似火，陰盛格陽證也。四逆、理中，尚慮不及，其何可以白虎為耶？因遍考諸解，皆不畫一，不是順文敷演，即是附會支吾。即喻子嘉言以寒為推原之辭，於理則通，於解則強。
白話文：
傷寒症狀，脈象表現為浮滑，這表示體表有熱，內部有寒。在這種情況下，應使用白虎湯進行治療。
按語：文中提到的「裏有寒」中的「寒」字應該是「熱」字。如果使用的是「寒」字，那麼就不符合白虎湯的適用範圍了。因此，應該更正這個字。
這條經文顯然存在誤字，「寒」字應該是「邪」字，意指熱邪。這樣的解讀非常合理。如果使用的是「寒」字，那麼就不是白虎湯的適用範圍了。
《內經》中提到，傷寒症狀脈象表現為浮滑，這表示體表有熱，內部有寒，應該使用白虎湯進行治療。但長期以來，對此的解釋存在著不少爭議。對於體表有熱，就馬上使用白虎湯，雖然在急症情況下可以接受，但如果是內部有寒卻依然使用白虎湯，這在醫學理論上是站不住腳的。
在體表有熱，內部有寒的情況下，實際上是外部的熱是虛偽的熱，內部的寒纔是真實的寒。這是內寒外熱，水性極冷類似火性的現象，是陰盛陽被壓抑的病症。在這種情況下，即使是四逆湯和理中湯這樣的溫裡藥都可能不足以解決問題，更不用說使用白虎湯了。因此，對此經文的多種解讀，並沒有統一的意見，有的只是對文義的擴展解釋或附會性解答。即使喻子嘉認為「寒」字是用來引發思考的詞，從理論上講是合理的，但在實際解讀上，這種做法似乎有些過於強制。
後爰會悟厥深熱亦深、熱甚兼寒化之旨，始有旁通。表裡二字，傳寫參錯無疑。（《醫補》）
太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。渴欲飲水，少少與之。但以法救之，渴者，宜五苓散。
按：但以法救之五字，當是若小便不利利五字，方與上文小便數及下文渴者之義相屬。此條病勢不急救之之文，殊覺無謂。昔王三陽亦云此處五苓散難用，不然，《經》文渴者之下當有缺文，當改之。（《醫宗金鑑》）
白話文：
在後學深入理解了熱症和寒症之間的相互轉化之後，開始能夠運用這些知識。「表」和「裡」兩個詞語，在書籍中可能會出現混淆或錯誤的寫法，但這並無疑問。
太陽病的特徵是脈象緩，關部脈象浮，尺部脈象弱，患者會出現發熱和出汗，接著又感到寒冷，沒有嘔吐的情況，但是心下部位有脹滿感。這是因為醫生誤用了下藥治療。如果病情沒有通過下藥得到改善，那麼患者不再感到寒冷且有口渴的表現，這表明病情轉向了陽明經。如果小便頻繁，那麼大便必定會乾硬，患者可能十天都不會排便，但沒有痛苦。如果患者口渴想要喝水，應該少量多次地給予。應該按照正確的方法來治療，對於口渴的患者，可以使用「五苓散」。
根據：「但以法救之」這五個字，應該是如果小便不暢順則應該使用利尿的治療方法，這樣才與前面的小便頻繁以及後面口渴的情況相匹配。這段文獻似乎是在討論病情危急時的處理方式，但這種強調似乎有些過於誇張。過去有學者如王三陽也曾提過在這裡使用「五苓散」可能不太適用，否則，《經》文在「渴者」之下應該有缺失的文本，應該對其進行修改。
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解。
按：脈細當是脈沉細。觀本條下文脈沉亦在裡也之亦字自知。脈雖沉緊之緊字，當是細字。本條上文並無緊字，如何說脈雖沉緊，雖字何所謂耶？必是傳寫之誤。（《醫宗金鑑》）
白話文：
傷寒發作五到六天後，如果出現頭部出汗，稍微畏寒，四肢寒冷，心下部位感到滿脹，不想進食，大便乾硬，脈搏細弱的情況，這代表陽氣微弱且有結聚，同時存在表症和裏症。脈搏沈，同樣表示在裏面。頭部出汗是陽氣微弱的徵兆；如果只有純陰結（即陰邪過盛），則不會再有外在症狀，所有症狀都已進入裏面，這表示病情既在裏面又在表面上。即使脈搏雖然沈緊，也不能診斷為少陰病。原因在於陰邪不能引發汗出，現在頭部卻出現出汗的現象，因此可以確定不是少陰病，適合使用「小柴胡湯」治療；如果治療效果不佳，那麼等到排便後會得到緩解。
注：脈細應該是脈沈細。由下文「脈沈亦在裡也」中的「亦」字可以得知。脈雖沈緊中的「緊」字，應該是「細」字。上文並無「緊」字，所以說「脈雖沈緊」中的「雖」字是什麼意思？這一定是抄寫時的錯誤。（《醫宗金鑑》）